医术确有专长人员（师承方式学习）医师资格考核申请表.docVIP

中医医术确有专长人员（师承方式学习）：

医师资格考核申请表

姓名

性别

照片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

跟师学习地点

跟师学习时间

年月至年月

医术专长

（使用xx技术治疗xx病症，备注是内服方药，或外治技术，或内服方药为主，外治技术为辅，或外治技术为主，内服方药为辅）

是否已取得中医《传统医学师承出师证》：□是□否

若已取得，须附上证书复印件。

近五年

服务人数

文化学习

经历

（请写明1.文化教育具体情况，包括时间、学历、学校、专业等；2.中医药学习具体情况，包括学习的时间、地点和过程内容等）

跟师学习

医术及实践

经历

（请写明具体实践时间、地点和详细地址、实践形式等）

医术专长

综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确。如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：

日期：年月日

指导老师

基本情况

姓名

性别

民族

工作单位

从事中医临床工作时间

职称

联系电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

临床特长

指导老师意见

签字：

日期：年月日

推荐材料一

推

荐

医

师

基

本

情

况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

推荐意见应包括：1.何时通过何种途径认识被推荐者；2.介绍被推荐者医术实践（跟师学习）的职业道德情况；3.被推荐者中医基础理论、基本技能掌握情况。

本人承诺推荐内容真实准确（请手抄此句原文）。

推荐医师签字：

年月日

推

荐

医

师

单

位

意

见

推荐医师主执业机构负责人意见：

推荐医师主执业机构联系人及联系电话：

单位盖章

年月日

推荐材料二

推

荐

医

师

基

本

情

况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

推荐意见应包括1.何时通过何种途径认识被推荐者；2.介绍被推荐者医术实践（跟师学习）的职业道德情况；3.被推荐者中医基础理论、基本技能掌握情况。

本人承诺推荐内容真实准确（请手抄原文）。

推荐医师签字：

年月日

推

荐

医

师

单

位

意

见

推荐医师主执业机构负责人意见：

推荐医师主执业机构联系人及联系电话：

单位盖章

年月日

县级中医药主管部门意见

（初审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年月日

地市级中医药主管部门意见

（复审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年月日

省级中医药主管部门意见

（审核意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年月日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（师承方式学习）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老