医保病人身份核对制度1.docxVIP

一、总则

第一条目的与依据

为规范医疗服务行为，保障医疗保险基金安全，维护参保人员合法权益，杜绝冒名就医、虚假就医等违规行为，依据国家及地方医疗保险相关法律法规及政策规定，结合本医疗机构实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有为参保人员提供医疗服务的科室及相关人员，包括但不限于门诊、急诊、住院、医技检查、药房等部门的医护人员、技师、药师及administrativestaff。参保人员在本医疗机构就医时，亦应遵守本制度相关规定，配合身份核对工作。

第三条基本原则

医保病人身份核对工作遵循“实名制就医”、“人证相符”、“及时准确”、“全程覆盖”的原则。各相关科室及人员应高度重视，严格执行，确保医保基金的合理、安全、有效使用。

二、核对内容与要求

第四条核对凭证

参保人员就医时，应主动出示以下有效凭证：

1.有效身份证件：包括居民身份证、社会保障卡、户口簿（限未成年人）、军官证、士兵证、护照等符合国家规定的有效身份证件。

2.医疗保险凭证：包括社会医疗保险卡（实体卡）、电子医疗保险凭证（动态二维码）等。

第五条核对信息

工作人员在核对时，应认真核对参保人员出示的身份证件与医疗保险凭证上的关键信息，主要包括：

1.姓名、性别、出生日期；

2.身份证件号码；

3.照片（如有）；

4.医疗保险凭证的有效性（如是否在有效期内、是否为挂失或冻结状态等）。

第六条核对环节

身份核对工作应贯穿于参保人员就医的各个关键环节：

1.挂号/预约环节：接诊台或自助机服务人员应引导参保人员出示有效身份证件及医保凭证，进行初步身份核验与信息登记。

2.诊疗服务环节：医师在接诊、问诊、开具处方或检查单前，应再次核对患者身份信息，确认与医保凭证一致。对于住院患者，护士在办理入院手续、执行诊疗操作前，亦需进行身份核对。

3.检查检验环节：医技科室人员在为参保人员进行检查、检验前，应核对其身份信息与申请单、医保凭证是否相符。

4.药品调剂环节：药师在调配处方时，应核对取药人身份信息与处方、医保凭证是否一致。

5.费用结算环节：收费处人员在办理医保结算时，必须对参保人员的身份信息及医保凭证进行最终核验，确认无误后方可进行医保支付结算。

第七条核对要求

1.“人、证、卡（码）”合一：严格核对就医者本人与所持身份证件、医保凭证的一致性，确保为本人就医。

2.信息一致性：仔细比对身份证件与医保凭证上的各项关键信息，确保完全一致。如发现信息不符或有疑问，应暂停医保结算，并要求参保人员提供进一步证明或联系医保经办机构核实。

3.主动提示与询问：工作人员应主动提示参保人员出示相关凭证，并礼貌询问，避免简单粗暴。

4.特殊情况处理：对于行动不便、意识不清或无自主行为能力的参保人员，应由其家属或监护人提供并出示参保人员及本人的有效身份证件，工作人员需仔细核对，并做好记录。对证件遗失等特殊情况，应按照医保经办机构的相关规定处理，必要时可联系医保部门协助核实。

5.可疑情况报告：如发现疑似冒名就医、使用伪造或变造医保凭证等违规行为，工作人员应立即向科室负责人及医保管理部门报告，并按规定程序处理，同时注意保护参保人员隐私，避免发生不必要的冲突。

三、保障措施与责任

第八条组织领导

医疗机构应成立医保管理领导小组，由院领导牵头，医保管理部门具体负责本制度的组织实施、监督检查与培训指导工作。各临床科室主任、护士长为本科室医保病人身份核对工作的第一责任人。

第九条培训与宣传

1.定期组织全院相关工作人员进行医保政策及本制度的培训，使其充分理解身份核对的重要性、具体流程及操作规范，熟练掌握核对技巧。

2.通过宣传栏、电子屏、宣传手册等多种形式，向参保人员宣传实名制就医的重要性及相关规定，引导其主动配合身份核对工作。

第十条技术支持

积极利用信息技术手段，如在挂号、结算等环节引入人脸识别等辅助验证技术，提升身份核对的准确性和效率，但不应替代人工核对的核心作用。

第十一条监督检查

医保管理部门应定期或不定期对各科室医保病人身份核对制度的执行情况进行监督检查，对发现的问题及时通报并督促整改。

第十二条责任追究

对于严格执行本制度，有效防范医保违规行为的科室或个人，可给予适当奖励。对于未按规定执行身份核对，导致医保基金损失或造成不良影响的，将视情节轻重对相关责任人进行批评教育、经济处罚直至纪律处分；涉嫌违法的，移交司法机关处理。

四、附则

第十三条本制度由本医疗机构医保管理部门负责解释。

第十四条本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。如遇国家或地方医保政策调整，按新政策执行。

---

（注：本制度为第一章通用框架，各医疗机构可根据自身级别、类型及