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来访人员身体状况确认

【登记表】

尊敬的来访者，

感谢您来访我们的机构。为了确保您和他人的健康与安全，我们需要收集一些关于您身体状况的信息。请您填写下表，确保回复的内容准确、真实，以便我们做出合理的安排和必要的防控措施。

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个人信息：

姓名：_____________________________________________________

电话：_____________________________________________________

来访日期：_________________________________________________

(年/月/日)

来访事由：_________________________________________________

(请简要描述您的来访目的)

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健康状况确认：

1.今天之前14天内，您是否曾去过任何疫情严重地区或有高风险的地区？（疫情严重地区指疫情爆发、传播较广的地区，高风险地区如宣布疫情封控、隔离的地区）

-[]是

-[]否

2.今天之前14天内，您是否接触过被确诊为COVID-19或其他传染病的患者？

-[]是

-[]否

3.您是否曾出现以下症状（请勾选适用的选项）？

-[]发热

-[]乏力或疲倦

-[]干咳

-[]咳痰

-[]喉咙痛

-[]呼吸困难

-[]其他（请注明）：____________________________________

4.您是否目前或曾经被诊断患有以下疾病？

-[]高血压

-[]糖尿病

-[]心脏病

-[]肺部疾病

-[]其他（请注明）：____________________________________

5.您是否目前正在服用任何药物？（包括处方药和非处方药）

-[]是

-[]否

如果是，请注明药物名称和剂量：____________________________________

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声明与同意：

我在此确认上述信息准确、真实，并同意如有任何健康状况变化，我将及时告知相关工作人员。同时，我愿意遵守机构的防疫措施和准则，积极配合健康检测和安全防控工作。

签名：_____________________________________日期：___________________

(在此处签名表示您同意上述声明和同意提供相关信息)

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请您将填写完毕的登记表交给工作人员，感谢您的配合。我们将严格保密您的个人信息，仅用于管理和防控目的，不会用于其他用途。

如有任何疑问或需要进一步信息，请随时向我们的工作人员咨询。祝您身体健康，一切顺利！

机构名称：_____________________________________________

联系方式：_____________________________________________