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膝关节炎诊疗指南2025

膝关节炎是一类以膝关节软骨退变、骨质增生、滑膜炎症及周围软组织功能异常为特征的慢性退行性疾病，好发于50岁以上人群，女性多于男性。其核心病理机制涉及软骨基质降解、软骨细胞凋亡、骨赘形成及关节腔微环境失衡，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限及关节畸形，严重影响患者生活质量。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统规范膝关节炎的诊断、评估与全程管理。

一、诊断标准

膝关节炎的诊断需结合临床表现、体格检查及辅助检查，排除感染、肿瘤、代谢性疾病等继发性因素。

（一）临床表现

1.症状：主要症状为膝关节疼痛（活动后加重，休息可缓解，晚期静息痛）、晨僵（通常＜30分钟）、关节交锁或卡顿感（提示半月板损伤或游离体）、关节肿胀（积液或滑膜增生）及活动受限（上下楼梯、下蹲困难）。

2.体征：膝关节压痛（多位于髌股关节、内侧或外侧间隙）、关节积液（浮髌试验阳性）、关节畸形（内翻或外翻）、活动度减少（主动/被动屈伸范围缩小）、股四头肌萎缩（髌骨上极周径较健侧减少＞2cm提示肌肉失用性萎缩）。

（二）辅助检查

1.影像学检查

-X线（首选）：负重位正侧位及髌骨轴位片，可见关节间隙变窄（内侧＞外侧）、软骨下骨硬化、骨赘形成（边缘性骨赘）、囊性变（软骨下骨囊肿）。Kellgren-Lawrence（K-L）分级用于评估病变程度：0级（正常）、1级（可疑骨赘，关节间隙正常）、2级（明确骨赘，关节间隙轻度变窄）、3级（中度骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化）、4级（大量骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，明显畸形）。

-MRI（适用于早期或复杂病例）：可显示软骨损伤（表面毛糙、缺损）、半月板撕裂（Ⅰ-Ⅲ级信号）、滑膜增厚（T2加权像高信号）、骨髓水肿（T1低信号、T2高信号）及韧带损伤（连续性中断）。

2.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）用于排除感染或炎症性关节炎（如类风湿关节炎）；血尿酸（排除痛风）；自身抗体（抗CCP抗体、类风湿因子）用于鉴别类风湿关节炎。

二、病情评估

需综合评估疼痛程度、功能状态、炎症活动及生活质量，为个体化治疗提供依据。

（一）疼痛评估

采用视觉模拟评分（VAS，0-10分）或数字评分法（NRS，0-10分），记录静息痛、活动痛及夜间痛评分。

（二）功能评估

1.西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）：包含疼痛（5项）、僵硬（2项）、功能障碍（17项），总分0-96分，评分越高功能越差。

2.6分钟步行试验：测量6分钟内步行距离（正常＞400米，＜300米提示严重功能障碍）。

（三）炎症活动评估

CRP、ESR升高提示存在滑膜炎症，关节腔穿刺液检查（白细胞计数＜2000/μL为非感染性，＞5000/μL需警惕感染或炎症性关节炎）。

（四）生活质量评估

采用健康调查简表（SF-36），评估生理职能、躯体疼痛、社会功能等8个维度，评分越低生活质量越差。

三、治疗策略

遵循阶梯化、个体化原则，目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展、提高生活质量。

（一）非药物治疗（一线推荐）

1.患者教育：向患者解释疾病本质（非“骨头上长刺”需手术切除）、自然病程及可控因素（如体重、运动方式），强调自我管理的重要性（如避免爬楼梯、久蹲）。

2.体重管理：体重指数（BMI）＞25kg/m2者需减重，每减轻1kg体重可降低膝关节负荷约4kg，建议6个月内减重5%-10%（结合饮食控制与有氧运动）。

3.运动治疗：

-急性期（疼痛明显）：以等长收缩训练为主（如股四头肌静态收缩：仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌5秒，放松5秒，10次/组，3组/日），避免负重运动。

-慢性期（疼痛缓解）：逐步增加有氧运动（游泳、骑自行车，30分钟/次，3-5次/周）、肌力训练（直腿抬高：仰卧位，膝关节伸直抬高30°，保持10秒，15次/组，3组/日；靠墙静蹲：背部贴墙，膝关节屈曲30°-60°，保持30秒，5次/组，2组/日）及关节活动度训练（主动/被动屈伸膝关节至最大范围，10次/组，3组/日）。

4.物理治疗：

-热疗（急性期后）：蜡疗、红外线照射，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛（每次20分钟，1次/日）。

-冷疗（急性期肿胀明显）：冰袋外敷（包裹毛巾，避免冻伤），每次15分钟，3-4次/日，减轻炎症反应。

-电疗：经皮电神经刺激（TENS），频率100Hz，强度以患者耐受为度，每次30分钟，5次/周，缓解疼痛。

5.辅助器具：内侧间室病变伴内翻畸形者使用外侧楔形鞋垫（厚度5-10mm），减少内侧负荷；疼痛严重时使用单拐（健侧），降低关节承重（负荷减少