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病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严格按照卫生健康行政部门制定的行业标准执行。书写过程中需使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历需符合内容完整、格式规范的要求，打印后需经书写人员手写签名确认。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文；疾病诊断、手术名称应符合《国际疾病分类》（ICD）标准及临床诊疗指南规范。

一、门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（手册封面）、病历记录、检查检验报告、医学影像资料等。接诊医师应在患者就诊时