病历书写与管理基本规范2025年版.docx

病历书写与管理基本规范2025年版

一、病历书写基本要求

（一）总体原则

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，体现诊疗过程的连续性、逻辑性和科学性，作为医疗、教学、科研、医保及法律判定的重要依据。

（二）书写主体与权限

1.门（急）诊病历由具有执业资格的医师（含执业助理医师，下同）或按照规定经医疗机构授权的护理、医技人员书写；住院病历中入院记录、病程记录、手术记录等核心医疗记录须由注册医师书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注