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神经外科脑内出血诊疗指南2025版

一、概述

脑内出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10%-30%。尽管近年来在诊断和治疗方面取得了一定进展，但ICH的死亡率和致残率仍然较高。本指南旨在为神经外科医师提供全面、科学、实用的脑内出血诊疗指导，以提高ICH的治疗水平，改善患者的预后。

二、病因和发病机制

1.病因

-高血压：是ICH最常见的病因，长期高血压可导致脑内小动脉发生玻璃样变、纤维素样坏死，形成微动脉瘤，在血压突然升高时，微动脉瘤破裂出血。

-淀粉样脑血管病：多见于老年人，主要累及脑皮质和软脑膜的中小动脉，淀粉样物质沉积使血管壁变脆，易破裂出血。

-脑血管畸形：如动静脉畸形、海绵状血管瘤等，血管结构异常，容易破裂出血。

-凝血功能障碍：包括先天性凝血因子缺乏、获得性凝血功能异常（如使用抗凝药物、血小板减少性紫癜等），可导致出血倾向增加。

-其他：如脑肿瘤、颅内感染、血管炎、药物滥用等也可引起脑内出血。

2.发病机制

ICH的发病机制主要与血管壁病变、血流动力学改变和凝血功能异常有关。在各种病因的作用下，血管壁的结构和功能受损，当血压波动或其他因素导致血管内压力突然升高时，血管破裂出血，形成血肿。血肿可压迫周围脑组织，导致脑组织缺血、缺氧、水肿，引起一系列神经功能障碍。

三、临床表现

1.一般表现

-起病急骤：常在活动中或情绪激动时突然发病，少数患者在安静状态下发病。

-头痛：是最常见的症状，多为突发剧烈头痛，可伴有呕吐。

-呕吐：呕吐频繁，多为喷射性，与颅内压升高有关。

-意识障碍：根据出血部位和出血量的不同，意识障碍的程度也有所差异，轻者可表现为嗜睡、昏睡，重者可迅速昏迷。

2.局灶性神经功能缺损症状

-偏瘫：是最常见的局灶性神经功能缺损症状，表现为一侧肢体无力、活动受限。

-偏身感觉障碍：患者可出现一侧肢体感觉减退或丧失。

-言语障碍：包括运动性失语、感觉性失语等，表现为言语表达困难或理解障碍。

-共济失调：多见于小脑出血，表现为行走不稳、协调障碍。

四、诊断

1.病史采集

详细询问患者的病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病史，是否有抗凝药物使用史、头部外伤史等，了解起病的急缓、症状的特点和进展情况。

2.体格检查

-生命体征：监测患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，了解患者的一般状况。

-神经系统检查：重点检查患者的意识状态、瞳孔大小和对光反射、肢体肌力、肌张力、感觉功能、反射等，判断神经系统受损的部位和程度。

3.影像学检查

-头颅CT：是诊断ICH的首选方法，能清晰显示出血的部位、出血量、血肿形态等，对于早期诊断和治疗方案的制定具有重要价值。

-头颅MRI：对某些特殊类型的ICH（如海绵状血管瘤、淀粉样脑血管病等）的诊断优于CT，可提供更详细的脑部结构信息。

-脑血管造影：对于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤等病因的患者，可进行脑血管造影检查，以明确病因。

4.实验室检查

-血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标，判断是否有贫血、感染等情况。

-凝血功能检查：检测患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血功能。

-肝肾功能、电解质：了解患者的肝肾功能和电解质平衡情况，为治疗提供参考。

五、治疗

1.一般治疗

-卧床休息：患者应绝对卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动，保持安静的环境。

-生命体征监测：密切监测患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，及时发现并处理异常情况。

-控制血压：血压过高可导致继续出血，血压过低可影响脑灌注。一般将收缩压控制在140-160mmHg之间，可根据患者的具体情况选择合适的降压药物。

-降低颅内压：使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，减轻脑水肿，降低颅内压。

-维持水电解质平衡：根据患者的出入量和电解质情况，合理补充水分和电解质，维持水电解质平衡。

-营养支持：对于昏迷或吞咽困难的患者，可给予鼻饲营养支持，保证患者的营养需求。

2.手术治疗

-手术适应证

-基底节区出血：出血量大于30ml，或出现脑疝迹象。

-小脑出血：出血量大于10ml，或直径大于3cm，或伴有脑干受压、第四脑室受压变形、急性梗阻性脑积水等情况。

-脑叶出血：出血量大于30ml，且有明显的占位效应或神经功能障碍。