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医学环境案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的内科带教护士，我最深的体会是：护理从来不是照本宣科的“技术活”，而是需要将理论、经验、人文关怀交织在一起的“心之术”。这些年带教过百余名护生，最常听到的困惑是：“课本上的护理评估条目背得滚瓜烂熟，可站在病人床边时，怎么就抓不住重点？”“护理诊断写了一大串，到底哪个才是最紧急的？”每当这时，我总会想起自己刚入行时的迷茫——直到第一次全程参与一个急性心肌梗死患者的抢救与护理，看着自己记录的生命体征变化、调整的氧流量、安抚患者时颤抖却坚定的手，才真正明白：真实的病例，是最好的教科书。

今天要分享的，正是我去年全程参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死患者的案例。通过这个案例，我们将一步步拆解“从评估到干预”的全流程，希望能让大家看到：护理工作如何像抽丝剥茧般，将理论转化为具体的行动，将“以患者为中心”的理念落实到每一个细节。

02病例介绍

病例介绍那是2023年9月的一个清晨，急诊科的平车推进来一位捂着胸口的老人。“护士，快，我爸说胸口像压了块大石头，疼得直冒冷汗！”陪同的中年男子声音发颤。我快步上前，一边核对信息一边观察：患者张某，男，68岁，退休教师，有10年高血压病史（平时规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右），吸烟史30年（每日10支），偶尔饮酒。

主诉：“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、大汗。”现病史：患者晨起锻炼时突发胸痛，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）未缓解，疼痛向左侧肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），家属拨打120送医。

查体：T36.8℃，P105次/分（律不齐），R22次/分，BP150/95mmHg；急性病容，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率105次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

病例介绍辅助检查：急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。

入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血压病2级（高危）。

记得当时患者抓着我的手说：“闺女，我是不是快不行了？昨天还在给孙子辅导作业……”他老伴在一旁抹眼泪，儿子攥着手机来回踱步。那一刻，我知道这个病例不仅要“治病”，更要“治心”。

03护理评估

护理评估护理评估是整个护理流程的“地基”。面对张老师，我们从生理、心理、社会三个维度展开了系统评估。

生理评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分8分（0分为无痛，10分为无法忍受），性质为压榨性，持续2小时未缓解，与活动相关（晨起锻炼诱发），含服硝酸甘油无效——这与稳定性心绞痛“休息或含服硝酸甘油可缓解”的特点明显不同，提示心肌持续缺血。

循环系统：心率偏快（105次/分）且律不齐，血压偏高（150/95mmHg），皮肤湿冷（提示外周灌注不足）；结合心电图ST段抬高和心肌酶升高，符合急性心肌梗死的典型表现。

其他系统：患者无咳嗽、咳痰（排除肺部疾病），无腹痛、腹泻（排除急腹症），双下肢无水肿（暂无心衰体征）。

心理评估患者既往体健，突发剧烈疼痛和“濒死感”，产生明显的恐惧与焦虑。他反复询问：“会不会留后遗症？”“什么时候能回家？”老伴因担心过度，出现头晕、乏力（应激反应）；儿子因工作原因长期在外地，此次匆忙赶回，表现出自责与无助。

社会评估患者退休前是中学教师，性格开朗，平时注重生活规律（除吸烟外）；家庭支持系统完整，但子女不在身边，日常主要由老伴照顾；经济状况良好（有医保），对治疗配合度高。

评估结束后，我在护理记录中写道：“患者处于急性心肌梗死急性期，生理应激反应明显，心理处于高度紧张状态，需优先处理疼痛与心肌缺血，同时关注心理支持。”

04护理诊断

护理诊断焦虑：与突发严重疾病、担心预后有关（依据：患者反复询问病情，家属情绪紧张）。05知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的防治知识及术后康复指导（依据：患者及家属对疾病认知仅停留在“胸痛”层面，不清楚后续用药、活动限制等）。06心输出量减少：与心肌收缩力下降、心律失常有关（依据：心率105次/分（律不齐），皮肤湿冷）。03活动无耐力：与心肌氧供需失衡、疼痛限制活动有关（依据：患者因疼痛不敢活动，主诉“一动就更疼”）。04根据评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理出以下护理诊断：01急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有