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医学环境案例准则教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教工作12年的责任护士，我始终相信：医学教育的温度，藏在一个个真实的病例里；护理技能的传承，扎根于对具体情境的深度剖析。这些年带教实习护士、规培护士时，我常遇到这样的困惑——书本上的护理程序背得滚瓜烂熟，可面对真实的患者时，年轻护士们要么手忙脚乱漏了评估项，要么生搬硬套护理诊断，甚至连与患者沟通都像在读标准答案。这让我愈发意识到：医学环境下的案例教学，不是简单的“病例+流程”，而是要通过一个完整的、有血有肉的案例，带着学习者沉浸式体验“从观察到判断，从决策到执行”的全链条思维过程，让抽象的护理准则真正“活”起来。

今天，我想以去年在呼吸内科参与救治的一位慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者为例，和大家一起拆解“医学环境案例准则”的实践逻辑。这个病例涵盖了内科护理的多个核心环节，更重要的是——它真实发生过：患者张叔的咳嗽声曾在病房里反复响起，他老伴抹着眼泪问“还能好吗”的样子我至今记得，而当我们通过系统护理让他终于能平卧入睡时，那种职业价值感，比任何教科书上的总结都更有说服力。

02病例介绍

病例介绍2023年3月15日晨间交班时，我接到通知：62岁的张叔因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”收入呼吸内科。推着治疗车去病房的路上，我先翻了他的门诊病历——有20年吸烟史，每天1包；3年前确诊COPD，肺功能提示FEV1/FVC=58%（GOLD分级Ⅱ级）；近3天因受凉后咳嗽加剧，咳黄色黏痰，夜间不能平卧，自行服用“头孢”无效，家人发现他嘴唇发绀才紧急送医。

第一次见到张叔时，他正半坐在病床上，呼吸频率32次/分，锁骨上窝、肋间隙随呼吸明显凹陷（三凹征），右手紧紧抓着床头护栏，每说一句话都要停下来喘气。他老伴坐在旁边，手里攥着皱巴巴的纸巾，眼神里满是焦虑：“护士，他这是不是要‘喘过去’了？”我一边安抚她，一边快速完成初始评估：体温37.8℃，血压145/90mmHg，指脉氧88%（未吸氧），双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音，下肢无水肿，意识清楚但烦躁。急诊血气分析提示：pH7.35，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。

病例介绍当天上午，主治医生下达了治疗方案：持续低流量吸氧（2L/min）、头孢哌酮舒巴坦抗感染、多索茶碱解痉平喘、氨溴索祛痰，同时监测血气变化。而我们护理团队的任务，就是围绕这个方案，结合患者的生理、心理状态，制定并落实个性化的护理计划——这，正是医学环境案例准则的核心：以患者为中心，让每一步护理行为都有依据、可追溯。

03护理评估

护理评估护理评估是整个护理程序的基石，就像盖房子要先测地基。面对张叔，我们的评估绝不能停留在“测生命体征”的表面，而是要从“生物-心理-社会”多维度展开。

生理评估症状与体征：除了入院时的气促、三凹征，我们每2小时监测一次生命体征，发现他咳嗽时痰液黏稠，每次只能咳出少量（约5ml/次），且因呼吸费力拒绝进食，6小时内仅喝了小半碗粥。腹部触诊软，无压痛；双下肢无水肿（排除右心衰竭早期表现）。

实验室及辅助检查：血常规提示白细胞12.8×10?/L（正常4-10），中性粒细胞82%（正常50-70%），C反应蛋白35mg/L（正常＜10），提示细菌感染；胸部CT显示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影（符合COPD急性加重伴肺部感染）；肺功能因当前病情无法完成，但结合既往史可推断气流受限持续存在。

治疗反应：吸氧1小时后，指脉氧升至92%，但仍感气促；静脉输注多索茶碱30分钟后，呼吸频率降至28次/分，哮鸣音稍减弱——这说明治疗有效，但未达目标。

心理社会评估张叔是退休工人，平时性格开朗，爱和棋友喝茶聊天。但这次发病后，他明显变得沉默，我给他做口腔护理时，他突然说：“护士，我是不是成累赘了？”原来，他老伴有糖尿病需要长期服药，儿子在外地打工，家里就老两口相依为命。他担心住院费用，更怕自己“好不了”拖累家人。这种“病耻感”和“负罪感”，在老年COPD患者中并不少见——他们往往因长期患病而产生自我价值感下降，进而影响治疗依从性。

评估小结通过系统评估，我们提炼出关键问题：①气体交换受损（与气道炎症、痰液阻塞有关）；②清理呼吸道无效（与痰液黏稠、咳嗽无力有关）；③焦虑（与健康状况恶化、经济压力有关）；④营养失调（低于机体需要量，与呼吸费力致进食减少有关）。这些问题，将成为后续护理诊断的直接依据。

04护理诊断

护理诊断护理诊断不是“套模板”，而是基于评估结果的精准判断。根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合张叔的具体情况，我们明确了以下4个主要护理诊断：