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2026年院感工作自查报告2篇

2026年院感工作自查报告（侧重综合性检查）

在医院管理中，医院感染管理工作是保障医疗质量和患者安全的重要环节。为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，我院在2026年开展了全面、深入的院感工作自查。本次自查工作涵盖了医院各个科室和部门，从制度建设、人员培训、环境管理、消毒隔离等多个方面进行了细致的检查和评估。

一、自查工作基本情况

本次自查工作由医院感染管理委员会牵头，组织各科室负责人、院感监控医生和护士组成自查小组。自查时间从2026年[具体开始日期]至[具体结束日期]，采用现场检查、查阅资料、人员访谈等多种方式进行。自查范围包括门诊、急诊、住院部、手术室、消毒供应中心、检验科、口腔科等所有临床和医技科室。

二、自查内容及结果

1.制度建设与落实

制度完善情况：我院建立了较为完善的医院感染管理制度体系，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、医疗废物管理制度等。但在自查中发现，部分制度需要根据最新的行业标准和规范进行修订和完善。例如，手卫生制度中对手卫生设施的配备和使用要求不够明确，医疗废物管理制度中对分类收集和转运的流程需要进一步细化。

制度执行情况：大部分科室能够较好地执行医院感染管理制度，但仍存在一些薄弱环节。部分医护人员对制度的知晓率和执行率有待提高，如在病房中，仍有个别医护人员在接触患者前后未严格执行手卫生规范；在手术室，个别手术器械的清洗、消毒和灭菌流程不符合要求。

2.人员培训与教育

培训计划与实施：医院制定了年度院感培训计划，定期组织全院医护人员进行院感知识培训。但在培训内容和方式上存在一定的局限性，培训内容主要集中在基础知识和法律法规方面，缺乏针对性和实用性；培训方式以集中授课为主，形式较为单一，难以满足不同层次人员的学习需求。

人员掌握情况：通过现场提问和考核发现，部分医护人员对院感知识的掌握不够扎实，特别是对一些新技术、新方法的应用了解较少。例如，在使用新型消毒剂时，部分医护人员对其使用浓度、作用时间和注意事项不清楚。

3.环境管理与消毒隔离

环境卫生：各科室的环境卫生总体情况较好，但仍存在一些卫生死角。如病房的卫生间、走廊的角落等地方存在灰尘和污渍；部分科室的医疗设备表面清洁不及时，有明显的污垢。

消毒隔离措施：大部分科室能够按照要求进行消毒隔离，但在消毒方法和效果监测方面存在一些问题。例如，部分科室使用的消毒剂浓度不符合要求，消毒时间不足；对消毒效果的监测不够及时和全面，缺乏有效的记录。

无菌技术操作：在检查中发现，部分医护人员在进行无菌技术操作时不够规范。如在静脉输液过程中，未严格遵守无菌原则，导致输液部位感染的发生；在换药时，未正确使用无菌器械和敷料。

4.医疗废物管理

分类收集：大部分科室能够按照医疗废物分类标准进行收集，但仍存在混放现象。如将损伤性废物与感染性废物混装，将生活垃圾与医疗废物混放。

转运与暂存：医疗废物的转运和暂存基本符合要求，但转运时间不够及时，暂存点的卫生条件有待改善。部分暂存点存在异味和苍蝇，医疗废物包装袋有破损现象。

5.重点部门管理

手术室：手术室的布局和流程基本合理，但在空气净化、手术器械管理和人员防护方面存在一些问题。如手术室的空气净化系统运行不稳定，手术器械的清洗、消毒和灭菌质量有待提高；部分医护人员在手术过程中未正确佩戴口罩、帽子和手套。

消毒供应中心：消毒供应中心的设备和设施较为齐全，但在质量管理和追溯系统方面存在不足。如对消毒供应过程的质量控制不够严格，缺乏有效的追溯记录；对复用医疗器械的回收、清洗、消毒和灭菌流程管理不够规范。

重症监护室：重症监护室的院感防控工作较为关键，但在人员管理和环境消毒方面存在一些薄弱环节。如医护人员的手卫生依从性较低，病房的环境消毒不彻底，导致多重耐药菌感染的发生。

三、存在问题的原因分析

1.思想认识不足：部分医护人员对医院感染管理工作的重要性认识不够，缺乏责任感和紧迫感，认为院感工作是院感科的事情，与自己无关。

2.培训不到位：培训内容和方式不能满足实际需求，导致医护人员对院感知识的掌握不够扎实，操作技能不够熟练。

3.监督管理不力：医院感染管理部门的监督检查力度不够，对发现的问题整改不及时、不彻底，缺乏有效的跟踪和反馈机制。

4.资源配置不足：医院在院感防控方面的资源投入相对不足，如消毒设备老化、防护用品短缺等，影响了院感防控工作的开展。

四、改进措施及下一步工作计划

1.加强制度建设与落实

组织相关人员对医院感染管理制度进行全面梳理和修订，确保制度的科学性、合理性和可操作性。

加强对制度执行情况的监督检查，建立健全考核机制，对违反制度的行为进行严肃处理。

2.强化人员培训与教育

制定个性化的培训计划，根据不同科室、不同岗位的需求，有