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2025麻醉科分娩镇痛操作规范

前言

分娩镇痛是现代医学赋予产妇的重要权利，也是体现医疗人文关怀的关键环节。随着麻醉技术的不断进步和多学科协作模式的深入发展，分娩镇痛的安全性与舒适性得到了显著提升。为进一步规范临床操作，保障母婴安全，优化分娩体验，特结合最新临床证据与实践经验，制定本操作规范。本规范旨在为麻醉科医师提供一套科学、严谨、可操作的分娩镇痛实施指南，强调个体化管理与团队协作，以期在最小干预下实现最佳镇痛效果。

一、分娩镇痛的适应证与禁忌证

（一）适应证

1.产妇自愿要求行分娩镇痛，且经产科医师评估无禁忌证者。

2.宫缩规律，进入活跃期（通常指宫口开至2-3cm及以上）的产妇。

3.因产痛导致过度通气、耗氧量增加、血流动力学不稳定，或可能影响产程进展及母婴安全的情况。

4.存在妊娠高血压疾病、心脏病等合并症，需减轻应激反应的产妇（需经多学科评估）。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证：

*产妇拒绝或无法配合。

*严重凝血功能障碍（如血小板显著降低、凝血因子缺乏等）。

*穿刺部位感染或严重皮肤疾病。

*严重脊柱畸形、外伤或手术史导致穿刺困难或风险极高者。

*颅内高压。

*对局麻药或相关药物过敏。

2.相对禁忌证（需谨慎评估风险获益比）：

*低血容量性休克或严重低血压未纠正。

*神经系统疾病（如多发性硬化、脊髓病变等）。

*产妇存在难以控制的精神疾病或沟通障碍。

*产科异常情况（如脐带脱垂、前置胎盘活动性出血、胎儿窘迫需立即剖宫产等）。

二、分娩镇痛前评估与准备

（一）产妇评估

1.病史采集：详细询问产妇年龄、孕周、产次、既往病史（尤其高血压、心脏病、哮喘、癫痫、出血性疾病等）、手术史（尤其脊柱手术史）、药物过敏史、麻醉史（尤其椎管内麻醉史及并发症）。

2.体格检查：重点包括生命体征、心肺听诊、脊柱检查（有无畸形、压痛、活动度）、穿刺部位皮肤情况、宫口扩张程度及胎先露位置。

3.实验室检查：核对近期血常规（重点关注血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR等）结果，异常者需及时与产科医师沟通。

4.ASA分级与风险评估：根据产妇情况进行ASA分级，评估椎管内分娩镇痛的可行性与风险。

5.知情同意：向产妇及家属详细解释分娩镇痛的方法、预期效果、可能的风险与并发症、替代方案，解答疑问，签署书面知情同意书。

（二）团队沟通与准备

1.与产科医师确认产程进展、胎心情况、有无产科急诊指征。

2.与助产士协调操作时机，确保产房中具备必要的监护与抢救设备。

3.准备麻醉物品：椎管内穿刺包、消毒用品、局麻药、阿片类药物、生理盐水、急救药品（如麻黄碱、阿托品等）、监护仪（心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度）、吸氧设备、吸引器等。

4.产妇准备：建立静脉通路，输注晶体液；协助产妇取舒适侧卧位或坐位，暴露穿刺部位并常规消毒铺巾。

三、分娩镇痛操作流程

（一）常用镇痛方法选择

目前，椎管内阻滞是分娩镇痛的首选方法，主要包括硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞（CSE）及持续腰麻阻滞。其中，硬膜外阻滞因其可控性好、副作用相对少而最为常用；CSE可提供更快的镇痛起效时间，适用于产痛剧烈的产妇。

（二）椎管内阻滞操作规范

1.监测与吸氧：操作前即开始常规监测ECG、BP、SpO2，给予鼻导管吸氧（流量2-3L/min）。

2.穿刺体位：通常采用侧卧位，产妇屈膝弓背，尽量使脊柱后凸，便于暴露椎间隙。亦可采用坐位。

3.穿刺点定位：通常选择L2-3或L3-4椎间隙。可通过触摸髂嵴最高点连线（约平L4椎体或L3-4椎间隙）及脊柱生理弯曲辅助定位。

4.消毒与铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏或氯己定酒精复合消毒液由内向外螺旋式消毒，范围至少包括穿刺点上下各两个椎间隙、左右至腋中线。待消毒液干燥后，铺无菌洞巾。

5.局部麻醉：用1%利多卡因在穿刺点行皮内及皮下浸润麻醉，形成皮丘，并逐层浸润深部组织，注意回抽无血、无脑脊液。

6.硬膜外穿刺：

*采用正中入路或旁正中入路。正中入路时，逐层刺入皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，感受突破黄韧带时的“落空感”。

*确认硬膜外间隙：可采用阻力消失法（空气或生理盐水）或悬滴法。回抽无血、无脑脊液是判断硬膜外间隙的关键步骤。

*置入硬膜外导管：确认在硬膜外间隙后，缓慢置入硬膜外导管，超出针尖3-5cm，退出穿刺针，妥善固定导管。再次回抽确认无血、无脑脊液。

7.腰硬联合阻滞（CSE）：

*先行硬膜外穿刺，确认进入硬膜外间隙后，通过硬膜外穿刺针置入腰麻针。

*当腰麻针突破硬脊膜时，可有轻微“落空感”，拔出针芯，见清亮脑脊液流出（或回抽有脑脊液），确认针尖在蛛网膜下腔。

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