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牙科医疗服务合同（正畸版）

甲方（患者）：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

住址：

乙方（医疗机构）：

名称：

医疗机构执业许可证号：

地址：

联系电话：

引言：

为规范牙科正畸医疗服务行为，明确双方权利义务，保障医疗质量和患者权益，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方在乙方处接受牙科正畸医疗服务事宜达成如下协议。

总则：

第一条本合同所称牙科正畸医疗服务是指乙方为甲方提供的牙齿矫正治疗及相关配套医疗服务。

第二条甲方应当如实告知自身健康状况、既往病史等相关信息，配合乙方完成各项检查和治疗。

第三条乙方应当具备相应的执业资质和专业技术能力，按照诊疗规范为甲方提供安全、有效的正畸医疗服务。

核心条款

第一条甲方权利与义务

1.1甲方有权要求乙方提供符合医疗规范的正畸治疗方案，并了解治疗过程、预期效果及可能存在的风险。

1.2甲方有权获得乙方提供的详细治疗计划、费用清单及相关知情同意书。

1.3甲方应按时复诊，严格遵守医嘱，配合治疗过程中的各项检查和调整。

1.4甲方应如实告知个人健康状况变化，如出现不适症状应及时联系乙方。

1.5甲方应妥善保管矫治器，按照指导正确使用和维护。

第二条乙方权利与义务

2.1乙方有权要求甲方提供真实完整的健康信息，并配合必要的检查。

2.2乙方有权根据治疗需要调整治疗方案，但应提前告知甲方并获得同意。

2.3乙方应制定个性化治疗方案，详细说明治疗步骤、时间安排和预期效果。

2.4乙方应使用符合国家标准的医疗器械和材料，确保治疗安全有效。

2.5乙方应建立完整病历档案，保护甲方隐私，不得泄露个人信息。

2.6乙方应提供治疗期间的应急处理和必要的技术支持。

第三条支付条件

3.1治疗费用总额为人民币______元，具体包括初诊检查费、矫治器费用、治疗费、复诊费等。

（1）治疗开始前支付______%；

（2）治疗中期支付______%；

（3）治疗结束前付清余款。

3.3如治疗过程中出现额外费用，乙方应提前告知甲方并获得书面同意。

3.4支付方式：□现金□银行转账□□支付

3.5乙方收到款项后应出具正式发票或收据。

第四条履行期限

4.1本合同有效期为______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。

4.2正畸治疗周期预计为______个月，具体时间根据个人情况调整。

4.3复诊频率：治疗初期每月______次，治疗稳定期每______月______次。

4.4如因甲方原因中断治疗超过______个月，乙方有权终止合同。

4.5如因乙方原因导致治疗延期，乙方应承担相应责任并协商解决方案。

第五条治疗质量保证

5.1乙方承诺治疗方案科学合理，治疗过程符合医疗规范。

5.2治疗完成后，乙方应提供______个月的免费维护期。

5.3如出现治疗质量问题，乙方应免费进行修正或重新治疗。

5.4甲方对治疗效果不满意时，可申请第三方评估，评估费用由责任方承担。

第六条保密条款

6.1双方应对合同内容及对方个人信息严格保密。

6.2乙方不得将甲方的病历资料、治疗信息用于商业用途或泄露给第三方。

6.3保密义务在本合同终止后继续有效。

第七条违约责任

7.1甲方违约责任：

（1）甲方未按约定时间支付费用的，每逾期一日应按应付金额的千分之五向乙方支付违约金；

（2）甲方无故中途终止治疗的，已支付费用不予退还，并应承担乙方因此遭受的损失；

（3）甲方未按医嘱配合治疗导致治疗失败的，应自行承担相应后果。

7.2乙方违约责任：

（1）乙方未按约定提供服务的，应退还相应费用并承担甲方因此遭受的直接损失；

（2）因乙方过错造成甲方人身损害的，应承担相应的赔偿责任；

（3）乙方泄露甲方隐私信息的，应承担相应的法律责任。

第八条争议解决方式

8.1本合同履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。

8.2协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

8.3在争议解决期间，除争议事项外，本合同其他条款继续有效。

第九条合同变更与终止

9.1本合同的任何变更须经双方协商一致并签订书面补充协议。

9.2出现下列情形之一的，本合同可以终止：

（1）治疗完成且双方义务履行完毕；

（2）双方协商一致终止；

（3）因不可抗力导致合同无法继续履行；

（4）一方严重违约，另一方有权单方终止合同。

9.3合同终止后，双方应结清相关费用，乙方应将甲方病历资料妥善保管或按甲方要求移交。

第十条其他约定

10.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商并