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医院医保智能审核体系构建与优化汇报人：文小库2025-06-13

目录CATALOGUE医保智能审核基础框架核心技术应用与支撑典型应用场景实现全流程审核优化策略质控与效能管理智能审核系统发展展望

01医保智能审核基础框架PART

智能化审核系统定义与功能定位医保智能审核系统是基于信息化、大数据和人工智能技术，对医疗机构费用结算进行合规性审查的系统。审核系统定义功能定位审核范围提高审核效率，降低医保费用风险，促进医保基金合理使用，提升医保管理水平和服务质量。涵盖医疗服务项目、药品、医用耗材等费用，确保审核全面、准确。

审核标准库核心模块组成6px6px6px包含各类医保政策、规章制度、支付标准等，确保审核依据准确、权威。医保政策库根据医保政策和医学知识，制定各类审核规则，实现自动化、智能化审核。审核规则库涵盖疾病诊断、治疗、用药等方面的医学知识，为审核提供医学支持。医学知识库010302收集、整理各类审核案例，为审核提供参考和依据。案例库04

实现医疗机构各类数据的采集、转换和传输，确保数据准确、完整、及时。通过智能审核系统，实现审核流程的自动化，减少人工干预，提高审核效率。将审核结果以可视化形式展示，便于医疗机构及时了解审核情况，加强内部管理。建立审核反馈机制，及时收集医疗机构和参保人员的意见和建议，不断优化审核标准和流程。医疗机构端系统建设目标数据采集与传输审核流程自动化审核结果可视化反馈与改进机制

02核心技术应用与支撑PART

医保大数据整合分析技术通过接口或数据上传方式，收集医保相关数据，进行清洗、转换和标准化处理。数据采集与清洗利用数据挖掘技术，对医保数据进行深度分析，发现欺诈、滥用等行为。数据挖掘与分析采用加密、权限管理等技术手段，确保数据安全，保护患者隐私。数据安全与隐私保护

临床路径AI智能匹配算法临床路径匹配基于患者病史、诊断、治疗等信息，智能匹配最佳临床路径，提供个性化治疗方案。01变异分析对临床路径执行过程中的变异进行分析，找出原因，提出改进措施。02实时监控与反馈实时监测临床路径执行情况，及时发现问题并反馈给医生，提高医疗质量。03

药品/诊疗规则动态引擎规则引擎执行将规则引擎嵌入到临床决策支持系统中，为医生提供实时的药品/诊疗规则提醒和辅助决策。03根据最新的临床指南和专家共识，动态更新药品/诊疗规则库。02规则动态更新药品/诊疗规则库建立药品和诊疗规则的数据库，包括适应症、用法用量、禁忌症等。01

03典型应用场景实现PART

住院费用数据接入将住院费用数据按照DRG分组标准进行分类整理，确保数据准确可靠。审核规则库建立根据医保政策和DRG分组标准，建立包括费用合理性、诊疗合规性等方面的审核规则库。审核流程优化通过智能审核系统，实现住院费用DRG支付自动审核，提高审核效率。违规行为监控对审核过程中发现的违规行为进行实时监控和预警，保障医保基金安全。住院费用DRG支付审核

门诊特病诊疗合规校验门诊特病数据接入将门诊特病患者的诊疗数据接入智能审核系统，实现数据实时共享。合规性审核根据医保政策和特病诊疗规范，对门诊特病患者的诊疗过程和费用进行合规性审核。审核结果反馈将审核结果及时反馈给医生和患者，促进诊疗行为规范和费用合理使用。违规行为处理对发现的违规行为进行及时处理，包括警告、罚款等，确保诊疗合规性。

跨院区药械使用联动监控多院区数据整合药械使用监控异常行为预警违规行为查处将多个院区的药械使用数据进行整合和共享，实现跨院区联动监控。对药械的采购、库存、使用等全过程进行实时监控，确保药械使用的安全性和有效性。通过智能分析系统，对药械使用过程中的异常行为进行预警和提示，防止药械滥用和浪费。对发现的违规行为进行查处和纠正，保障患者用药安全和医保基金安全。

04全流程审核优化策略PART

事前提醒规则设置医保政策宣传医保费用预警医保审核培训通过院内公告、网站、APP等渠道，及时发布医保政策信息，提高医务人员对医保政策的了解和掌握程度。定期对医务人员进行医保审核知识培训，提高审核人员的专业水平和业务能力。设置医保费用预警线，对接近或超过预警线的费用进行事前提醒，避免过度医疗和医保费用超支。

事中拦截与异常反馈实时审核监控对医疗费用进行实时监控和审核，发现异常费用或违规行为及时拦截，确保医疗费用的合规性。01异常费用反馈建立异常费用反馈机制，将异常费用信息及时反馈给相关医务人员和管理部门，以便及时纠正和处理。02医保结算对接与医保结算系统实现无缝对接，确保医保费用结算的准确性和及时性。03

事后追溯复核机制事后复核审查对已经结算的医保费用进行事后复核审查，确保医保费用的合规性和准确性。违规行为处理医保数据分析对发现的违规行为进行严肃处理，追究相关责任人的责任，形成有效的威慑和约束机制。对医保数据进行深入分析，发现医