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中医内科住院病历范文

姓名：张某

性别：女

年龄：中年

婚否：已婚

民族：汉

职业：职员

籍贯：某省某市

现住址：某省某市某区某路某号

入院日期：某年某月某日上午某时

记录日期：某年某月某日下午某时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：秋分后

二、主诉

咳嗽、咳痰伴胸闷气促反复发作月余，加重三日。

三、现病史

患者缘于月余前因不慎受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白粘痰，伴胸闷，活动后略有气促，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状稍有缓解，但时好时坏。近三日来，因天气变化，上症加重，咳嗽频繁，痰多色黄质稠，不易咳出，胸闷较前明显，活动后气促加重，偶有痰中带少许血丝，自觉口干咽燥，微有发热，体温未测，无明显恶寒。纳食尚可，夜寐欠安，二便尚调。为求系统诊治，今日由家人陪同来我院，门诊以“咳嗽”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，体重无明显变化。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无粉尘、有毒物质接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。

七、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史。

八、四诊资料

（一）望诊

神色形态：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，面色略赤，呈急性病容，自动体位。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。

头面五官：头颅大小正常，无畸形。目窠轻度浮肿，睑结膜轻度充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，舌质红，苔薄黄腻，舌体大小适中，无齿痕，舌底络脉未见迂曲。

颈项：颈软，无抵抗，未见瘿瘤瘰疬，气管居中。

胸腹：胸廓对称，腹平软。

四肢：四肢无畸形，活动自如。

二阴及排泄物：（暂未查），痰液色黄质稠。

（二）闻诊

语声：语声尚清晰，略有气促，咳嗽时作。

呼吸：呼吸略显急促，双肺可闻及散在湿性啰音。

气味：口中略有浊气，无特殊腥臭味。

（三）问诊

寒热：微有发热，无明显恶寒。

汗：无明显自汗、盗汗。

头身：偶有头痛，周身略感酸楚乏力。

二便：大便日一行，质软成形；小便色黄，量尚可，无尿频尿急尿痛。

饮食口味：纳食尚可，口微苦，咽干。

胸腹：胸闷，咳嗽时胸痛不显，无心悸。

耳目：无耳鸣耳聋，目睛略有干涩。

睡眠：夜寐欠安，易醒。

口渴饮水：口干欲饮，喜凉饮。

月经带下：末次月经上月中旬，经量中等，色红，无块，无痛经。带下量少，色白，无异味。

（四）切诊

脉象：脉浮数，右寸脉尤甚。

肌肤：肌肤温度略高，湿度适中。

胸腹：按之柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

九、体格检查

体温：37.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：

胸廓：对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。

肛门直肠及外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

十、辅助检查

血常规（门诊，某日）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

胸部X线片（门诊，某日）：右下肺可见斑片状模糊阴影，考虑肺部感染。

心电图（门诊，某日）：窦性心律，大致正常心电图。

十一、中医诊断

病名诊断：咳嗽病

证型诊断：风热犯肺证

十二、西医诊断

社区获得性肺炎

十三、诊断依据

中医诊断依据：

1.患者以咳嗽、咳痰伴胸闷气促为主症，符合“咳嗽病”诊断。

2.起病于受凉之后，病程月余，近因外