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医疗住院时间调整协议

甲方（医疗机构）：_________________________（医院全称）

乙方（患者/患者授权代理人）：_________________________

身份证号/统一社会信用代码：_________________________

住址/联系地址：_________________________

乙方系患者__________（姓名）的______（本人/授权）代理人。患者__________于______年______月______日因______（主诉）入住甲方______病区，入院诊断为：__________________________。原计划住院时间约为______天。

鉴于患者病情变化/出现并发症/需要转科治疗/患者个人原因等（选择或填写具体原因：__________________________），经甲乙双方（或甲方征得乙方同意）协商一致，就调整患者__________在甲方的住院时间事宜，达成如下协议：

第一条住院时间调整

根据上述原因及病情需要，甲方同意调整患者__________在甲方的住院时间。具体调整方式为：______（选择：延长/缩短）住院时间______天（或：直至病情稳定/完成特定治疗程序等）。

调整后的预计出院日期为：______年______月______日（此日期为预计，最终出院日期以甲方医疗团队评估并通知为准）。

第二条医疗费用承担

1.患者在原定住院期间已产生的医疗费用，按甲方相关规定及患者所持______（医保类型，如无请填“无”）政策结算。

2.对于因本协议第一条所述原因，在调整后的住院期间（指自______年______月______日起至患者实际出院日止）新产生的医疗费用，包括但不限于床位费、护理费、诊疗费、检查检验费、药品费等，将按照以下方式处理：

(1)甲方将根据患者病情及治疗需要，继续提供必要的医疗服务。

(2)该期间产生的医疗费用，将按照甲方现行有效的收费标准执行。

(3)该期间产生的医疗费用，由______（选择：患者本人/患者的医保账户/患者的商业保险/患者自行承担）承担。如由患者自行承担部分，患者应在本协议签订时或甲方通知时，根据预计费用预交______元人民币，剩余费用需在患者出院时结清。

(4)患者所持______（医保类型）在本次住院期间的政策待遇（如起付线、报销比例、封顶线等）不受本协议调整住院时间的影响，仍按相关规定执行。

3.甲方收取的住院押金原为______元，扣除调整前已产生的费用______元后，剩余______元。对于调整后新产生的费用，甲方将根据实际发生额从押金中扣除或要求乙方补足。患者实际出院时，甲方将根据结算的总费用，退还乙方押金余额或调整押金金额。

第三条双方权利与义务

甲方：

1.有权根据患者病情变化调整治疗方案和住院安排。

2.有义务继续为患者提供必要的医疗救治和护理，确保医疗质量与安全。

3.有义务向乙方清晰告知住院时间调整的原因、必要的医疗信息及相关的费用影响。

4.确保患者调整后的住院期间，其医疗权利得到保障，并遵循医疗规范。

甲方指定联系人：_________________________，联系电话：_________________________。

乙方：

1.有权了解患者病情、住院时间调整的原因及相关的医疗安排。

2.有义务遵守甲方的规章制度，配合治疗、护理及各项检查。

3.有义务按时支付本协议第二条约定的由个人承担的医疗费用及其他应付款项。

4.如因个人原因要求提前出院，需经甲方医疗团队评估同意，并可能需要承担由此产生的额外费用或责任（具体按甲方相关规定执行）。

乙方（或患者本人）：

1.已仔细阅读并完全理解本协议所有条款内容。

2.已知悉患者当前病情及调整住院时间的原因、潜在风险。

3.自愿同意本次住院时间的调整，并接受由此产生的所有后果。

乙方（授权代理人）签署时，确认已获得患者本人有效授权，并已转达患者意愿。

乙方联系地址：_________________________，联系电话：_________________________。

第四条知情同意

甲方已向乙方（或其授权代理人）充分告知患者病情、住院时间调整的必要性、可能的风险、替代治疗方案及其风险、相关费用信息等。乙方（或其授权代理人）确认已完全理解上述告知内容，并自愿签署本协议。

第五条违约责任

任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。如因乙方未按时支付费用导致医疗中断或产生额外风险，乙方应承担相应责任。如因甲方原因导致协议无法履行，应承担相应赔偿责任（具体标准参照相关法律法规及医院规定）。

第六条