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品管圈首次护理评估单系统应用

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目录

01

评估单概述

02

评估内容框架

03

执行流程规范

04

质量控制要点

05

结果应用机制

06

系统操作指南

01

评估单概述

标准化数据采集

通过结构化表单设计，统一护理评估指标与录入格式，确保不同护理人员采集的数据具有可比性和一致性，减少人为误差。

风险分层识别

内置智能算法对患者跌倒、压疮、感染等高风险项目自动评分，辅助护士快速定位需优先干预的护理问题。

动态监测与预警

系统实时更新评估数据，当关键指标超出阈值时触发多级预警机制，提醒护理团队及时调整护理方案。

核心功能定位

适用范围界定

住院患者全周期管理

覆盖患者从入院到出院的完整护理流程，包括急诊转入、术后监护、康复期等不同阶段的评估需求。

多科室适配性

支持内科、外科、儿科等专科定制化评估模块，如心内科增加心功能分级评估项，儿科集成生长发育曲线分析功能。

特殊人群专项评估

针对老年患者、孕产妇、重症患者等群体设计专属评估维度，如老年综合评估（CGA）中的认知功能与用药安全筛查。

设计目标说明

提升护理效率

通过电子化表单与移动终端结合，缩短手工记录时间，护士单次评估耗时降低，同时支持离线录入与自动同步功能。

支持循证决策

评估结果自动生成可视化报表并与电子病历系统对接，为护理计划制定提供基于数据的科学依据，减少经验性判断偏差。

保障数据完整性

采用必填项校验、逻辑跳转与数据溯源技术，确保评估项无遗漏，历史修改记录可追溯至操作人员层级。

02

评估内容框架

身份识别与联络信息

准确记录患者姓名、性别、联系方式及紧急联系人信息，确保后续护理沟通的及时性和准确性，同时需核对身份证明文件以避免信息录入错误。

既往病史与用药记录

系统需整合患者既往疾病史、手术史、过敏史及当前用药清单，为护理方案制定提供数据支持，并标注高风险药物以提醒护理人员重点关注。

生活习惯与社会支持

评估患者日常活动能力、饮食偏好、睡眠质量及家庭支持情况，为个性化护理计划提供依据，尤其需关注独居或缺乏照护资源的患者。

患者基础信息模块

通过量表评估患者肢体活动能力、平衡感、视力障碍及药物副作用（如镇静剂使用），动态更新风险等级并落实预防措施（如床栏加固、防滑设施）。

护理风险评估维度

跌倒/坠床风险评估

采用Braden量表系统评估患者营养状态、皮肤湿度、活动受限程度及感知能力，对高风险患者制定翻身计划并使用减压床垫等干预工具。

压疮风险筛查

监测患者开放性伤口、导管留置情况、免疫抑制状态及环境暴露风险，严格执行手卫生规范并隔离多重耐药菌携带者。

感染控制指标

红色预警标识

标注潜在风险事件（如电解质紊乱、血糖波动超出阈值），要求责任护士在1小时内复核并启动针对性护理措施。

黄色预警标识

绿色常规标识

表示患者当前状态稳定，按标准护理流程执行即可，但仍需定期复查评估参数以防病情变化。

适用于生命体征异常（如持续高热、血氧饱和度低于90%）、急性出血或严重过敏反应等需立即处理的危急状况，触发全院快速响应团队介入。

紧急干预标识规则

03

执行流程规范

首次评估启动时机

患者入院初期

在患者完成基础信息登记后立即启动评估流程，确保护理措施与患者需求快速匹配，避免延误关键护理窗口期。

病情变化触发

在执行手术、介入治疗或特殊检查前必须完成全面评估，识别潜在风险并制定预防性护理预案。

当患者生命体征、意识状态或主诉出现显著波动时，需重新激活评估系统，动态调整护理方案以适应新的临床状况。

高风险操作前

数据采集操作步骤

使用结构化电子表单采集患者病史、过敏史、跌倒风险等核心数据，通过下拉菜单与复选框确保数据规范性和完整性。

标准化信息录入

采用智能设备自动同步体温、血压、血氧等生理参数，结合护士人工评估的疼痛评分、皮肤状况等形成综合数据集。

多维度体征评估

建立每班次数据复核制度，对护理记录、用药反应等变动信息进行实时补充，确保评估数据的时效性。

动态数据更新机制

跨部门协作机制

部署云端护理评估系统，实现医生、药师、康复师等多角色实时调阅评估数据，支持电子会签与批注功能。

信息共享平台建设

每日固定时段组织多学科交接会议，由责任护士汇报评估重点，相关科室共同确认后续处置优先级。

交接班联席会议

当评估系统触发预警指标时，自动生成跨部门工单并推送至对应责任人，要求在规定时限内完成协同处置。

异常值响应流程

04

质量控制要点

评估完整性校验

动态表单适配机制

根据患者类型（如术后、急诊）自动加载对应评估模板，避免因表单版本错误导致的评估项缺失问题。

多维度交叉检查

采用智能算法比对历史评估记录与当前录入内容，自动标记异常空白项（如未填写的疼痛评分或跌倒风险评估），并生成待办任务提醒护士补全。

字段必填逻辑验证

系统需强制校验关键