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医疗质量控制标准（完整版）

第一章总则

第一条制定依据

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业规范，结合医疗服务实践与发展需求，整合国家卫生健康委员会最新发布标准、行业协会共识及医疗机构质控实践经验，制定本标准。

第二条适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、妇幼保健院、基层医疗卫生机构等），覆盖全体医务人员（临床、护理、医技、药学、管理及后勤保障人员），贯穿门诊诊疗、住院服务、手术操作、检查检验、药品使用、护理服务、医院感染防控、医疗技术应用等所有医疗业务环节，是医疗机构开展质量控制工作的核心依据。

第三条核心目标

安全目标：降低医疗不良事件发生率，年度医疗差错率控制在0.3%以下，重大医疗安全不良事件发生率为0；医院感染率≤5%，清洁手术切口感染率≤0.5%。

规范目标：诊疗行为符合临床路径及诊疗指南要求，门诊病历书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%，临床路径入组率≥80%，核心制度执行率100%。

有效目标：提升诊疗效果，常见病、多发病治疗有效率≥95%，手术并发症发生率≤2%，患者术后康复达标率≥90%，急危重症抢救成功率≥85%。

满意目标：优化就医体验，门诊患者满意度≥96%，住院患者满意度≥95%，医务人员质量控制参与度≥98%，患者隐私保护措施落实率100%。

第四条基本原则

依法依规原则：严格遵循国家医疗健康领域法律法规及行业强制性标准。

患者中心原则：以保障患者权益为核心，优化服务流程，提升医疗质量与安全。

全员参与原则：建立院、科、个人三级质控责任体系，明确各级各类人员质控职责。

持续改进原则：构建“监测-分析-反馈-整改-评估”的闭环管理机制，动态优化质控标准。

科学精准原则：基于循证医学证据，结合信息化手段，量化质控指标，提升管理精准度。

第二章医疗质量控制组织架构与职责

第五条医疗机构层面质控组织

（一）医疗质量管理委员会

组成：由医疗机构主要负责人担任主任，分管医疗副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、医院感染管理科、药学部、医学检验科、医学影像科、各临床科室主任及护士长，必要时吸纳后勤保障、信息管理等部门负责人。

职责：

审定本机构医疗质量管理制度、年度质控计划与目标，每季度召开1次全体会议，特殊情况可临时召开；

审议医疗质量重大问题（如重大医疗不良事件处置、质控标准调整），协调解决质控工作中的跨部门难点；

监督各部门质控职责落实情况，审批质控考核结果与奖惩方案；

组织开展医疗质量教育与培训，推广质控先进经验与技术。

（二）质控管理部门（质控科牵头）

组成：设质控科科长1名，专职质控人员按每200张床位配备3-4名标准配置（不足200张床位按200张计算），专职人员需具备临床或护理专业资质，熟悉医疗质量管理规范；联合医务科、护理部、医院感染管理科等成立专项质控小组。

职责：

制定医疗质量控制标准、操作流程及考核细则，细化各环节质控指标；

组织开展全院医疗质量监测，建立涵盖诊疗规范、病历质量、手术安全、医院感染等维度的监测体系，每月收集、分析质控数据，形成《医疗质量月报》；

开展日常抽查、月度专项检查、季度全面检查，对发现的问题出具整改通知书，跟踪整改进度，验证整改效果；

指导各科室开展质控工作，提供质控培训与技术支持，每年组织全员质控培训不少于4次；

汇总年度质控数据，编制《年度医疗质量控制报告》，上报医疗质量管理委员会及上级卫生健康行政部门；

建立质控信息档案，规范存储质控检查记录、考核结果、整改报告等资料，保存期限不少于5年。

第六条科室层面质控组织

（一）科室医疗质量管理工作小组

组成：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室骨干医生、护士各2-3名（按专业分工负责诊疗、护理、院感等专项质控）。

职责：

落实医院质控要求，制定科室内部质控细则与月度质控计划；

开展科室日常质控工作，每日进行病历自查，每周检查诊疗流程执行情况，每月召开科室质控会议；

监测科室医疗质量指标（如不良事件发生率、病历合格率、抗菌药物使用率），发现问题及时整改，形成《科室质控整改记录》；

组织科室人员参加质控培训与学习，传达最新质控政策与标准；

配合质控科完成全院性质控检查与数据上报，确保数据真实、准确、完整。

第七条个人质控职责

严格遵守医疗质量控制规范与临床诊疗指南，规范开展诊疗操作，不简化流程或违规操作；

主动参与科室与医院组织的质控培训、案例分析及技能考核，熟练掌握质控标准与要求；

及时上报医疗质量问题（如病历书写疏漏、诊疗偏差、不良事件隐患），配合开展问题调查与整改；

落实患者知情同意原则，规范沟