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2025年药学科药品治疗监测与用药指导考试试题及答案解析

一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）

1.某患者口服华法林5mg/d，连续5天后INR4.8，无出血表现。根据2025年ACCP指南，下一步最合理的处理是

A.立即静脉注射维生素K110mg

B.停用华法林并口服维生素K11mg，6h后复查INR

C.减量至2.5mg/d，3天后复测

D.继续原剂量，加用低分子肝素桥接

答案：B

解析：INR4.8属轻度超标，无出血，口服1mg维生素K1可在6–12h内下降30%，避免过度纠正。

2.治疗药物监测（TDM）中，关于万古霉素的AUC/MIC目标值，2025年IDSA指南推荐成人MRSA感染的目标AUC0–24/MIC为

A.200–300

B.300–450

C.400–600

D.600–800

答案：C

解析：新版指南基于大型队列研究，将目标上调至400–600，既提高疗效又避免肾毒性。

3.某癫痫患儿服用丙戊酸缓释片500mgq12h，谷浓度52mg/L，体重30kg，肝功正常。按2025年ILAE儿童指南，其剂量调整应

A.维持原量，因谷浓度已在50–100mg/L范围

B.减至400mgq12h，防止高氨血症

C.增至600mgq12h，因目标谷浓度为80–120mg/L

D.换用丙戊酸静脉泵注，提高生物利用度

答案：A

解析：儿童目标谷浓度与成人一致，52mg/L位于有效窗，无需调整。

4.使用利奈唑胺抗结核时，最易导致乳酸酸中毒的危险因素是

A.用药14天

B.合并高剂量异烟肼

C.基线Hb90g/L

D.既往癫痫史

答案：A

解析：线粒体毒性呈时间依赖性，14天乳酸升高风险呈指数增长。

5.某COPD急性加重患者，雾化吸入布地奈德6mgbid，同时口服伊曲康唑200mgbid，3天后出现库欣综合征。最可能的机制是

A.伊曲康唑抑制CYP3A4，致布地奈德血药浓度升高5倍

B.布地奈德诱导CYP3A4，降低伊曲康唑浓度

C.P-糖蛋白被抑制，布地奈德脑内浓度升高

D.伊曲康唑增加布地奈德肾小管分泌

答案：A

解析：伊曲康唑为强效CYP3A4抑制剂，布地奈德经3A4代谢，相互作用致全身暴露骤增。

6.2025年ADA指南推荐，对eGFR25ml/min的2型糖尿病患者，首选GLP-1受体激动剂为

A.利拉鲁肽

B.司美格鲁肽

C.度拉糖肽

D.艾塞那肽微球

答案：C

解析：度拉糖肽经酶解，不依赖肾脏排泄，轻–重度肾功能不全均无需调量。

7.某患者服用氯吡格雷75mg/d，CYP2C192/17杂合，血小板聚集抑制率（LTA-ADP）仅25%，拟行PCI。根据2025年ESC指南，最佳策略为

A.增至150mg/d

B.换用替格瑞洛90mgbid

C.加用西洛他唑100mgbid

D.维持原量，加用质子泵抑制剂

答案：B

解析：携带功能缺失等位基因时，替格瑞洛为活性药物，不受2C19影响，抑制率可升至80%以上。

8.关于贝伐珠单抗治疗转移性结直肠癌的TDM，2025年ESMO指南指出其有效谷浓度阈值为

A.5μg/ml

B.10μg/ml

C.15μg/ml

D.20μg/ml

答案：B

解析：回顾性研究显示谷浓度10μg/ml者PFS缩短3.2个月，10μg/ml组OS延长5.7个月。

9.某患儿用甲氨蝶呤15mg/m2每周治疗急性淋巴细胞白血病，第44天谷氨酰转肽酶（GGT）升高至180U/L，按2025年CCCG方案，应

A.减量25%，加用亚叶酸钙

B.暂停1周，后减量50%

C.维持原量，加用熊去氧胆酸

D.换用巯嘌呤

答案：B

解析：GGT10×ULN属3级肝毒性，需暂停并减量50%，防止肝纤维化。

10.2025年KDIGO指南建议，对接受环孢素治疗的肾移植患者，C0目标范围为

A.50–100ng/ml

B.100–150ng/ml

C.150–250ng/ml

D.250–350ng/ml

答案：C

解析：新一代微粒体酶免疫法测定，C0150–250ng/ml可兼顾排斥与肾毒性。

11.某患者服用氟哌啶醇4mgtid，出现静坐不能，血药浓度18ng/ml（治疗窗2–15ng/ml），最佳处理为

A.加用苯