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2025年病历书写考试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范（2023年修订）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并加以注明？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

4.病历中需由患者本人签署知情同意书的情形是：

A.患者为16周岁在校学生（有独立经济来源）

B.患者意识清醒但文化程度低，无法理解病情

C.患者因昏迷由配偶代签

D.患者为70周岁文盲，由其成年子女代签

5.电子病历系统提供的体温单中，患者当日体温测量次数少于3次（非手术日），且无任何说明，违反了病历书写的哪项原则？

A.客观原则

B.准确原则

C.完整原则

D.及时原则

6.某医师在书写手术记录时，将“右肺上叶切除术”误写为“左肺上叶切除术”，正确的修改方式是：

A.直接划去错误内容，在旁边书写正确内容并签名

B.使用修正液覆盖错误内容，重新填写正确内容

C.在错误内容上画双线，保留原记录清晰可辨，在修正处签名并注明修改时间

D.重新抄写整页手术记录，原错误记录销毁

7.下列哪项不属于入院记录中“一般情况”的内容？

A.姓名、性别

B.职业、婚姻状况

C.主诉、现病史

D.出生地、民族

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

9.门（急）诊病历中，“初步诊断”的书写要求是：

A.仅填写主要诊断

B.按主次顺序排列，不能遗漏

C.未明确诊断时填写“待查”即可

D.由实习医师独立完成

10.病历中“抢救记录”的内容不包括：

A.抢救时间、措施

B.参加抢救的人员姓名及专业技术职称

C.患者家属到场时间及沟通内容

D.抢救期间患者的饮食情况

二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）

1.下列属于病历书写“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则中“规范”要求的是：

A.使用中文和医学术语

B.数字和日期采用阿拉伯数字

C.上级医师修改病历时用红色墨水笔

D.诊断名称符合ICD-10编码规范

2.需由上级医师审签（审核并签名）的病历资料包括：

A.实习医师书写的首次病程记录

B.住院医师书写的出院记录

C.进修医师书写的手术记录

D.主任医师书写的疑难病例讨论记录

3.电子病历系统应当满足的功能要求包括：

A.具备患者身份标识功能，防止错录

B.支持病历内容的结构化录入

C.自动提供规范的病历编号

D.允许任意用户修改已归档病历

4.现病史书写中需包含的内容有：

A.起病的时间、地点、诱因

B.主要症状的性质、程度、持续时间

C.外院诊疗的具体用药名称及剂量

D.发病以来的精神、饮食、睡眠情况

5.下列关于病历签名的说法正确的是：

A.实习医师书写的病历需经带教医师审核签名

B.进修医师书写的病历需经接收科室授权医师签名

C.执业助理医师可独立签名并承担相应法律责任

D.患者授权委托人签署知情同意书时需注明与患者关系

6.手术记录的内容应包括：

A.手术日期、时间、术前诊断

B.麻醉方式、手术者及助手姓名

C.术中出血量、输血量

D.切除组织是否送病理检查

7.下列情形中，病历书写需特别注明的有：

A.患者拒绝配合体格检查

B.使用试验性药物前患者签署知情同意

C.上级医师查房时对诊疗方案的调整

D.患者因经济原因要求出院

8.门（急）诊病历中“辅助检查结果”应包括：

A.本次就诊前1周内的实验室检查报告

B.外院3个月内的影像学检查结果（患者提供）

C.本次就诊时开具的检查申请单

D.检查结果的具体数值及参考范围

9.死亡记录的内容包括：

A.入院日期、死亡日期及时间

B.入院情况、诊疗经过

C.死亡原因、死亡诊断

D.尸体处理意见

10.病历中“既往史”需记录的内容有：