2025年病史采集例题模板范文(带答案).docxVIP

2025年病史采集例题模板范文(带答案)

患者，男性，36岁，软件工程师，由家属陪同步入诊室，神清，面色稍苍白，表情痛苦。

一、主诉采集

医师：“您今天来主要是因为哪里不舒服？大概有多久了？”

患者：“反复上腹痛3个月，最近一周疼得更厉害，还拉黑便。”

二、现病史系统询问

1.起病情况与患病时间

医师：“这3个月前腹痛是突然出现的，还是慢慢开始的？具体哪一天或者大概什么时间段？当时有没有什么诱因？比如饮食不当、熬夜、情绪波动或者喝酒？”

患者：“大概3个月前加班赶项目，连续两周每天只吃两顿饭，有时候吃泡面，有时候点外卖。有天凌晨2点突然觉得上腹部烧着疼，像有团火在胃里，当时喝了点热水稍微缓解，没太在意。之后每周发作1-2次，最近一周每天都疼，尤其是晚上10点后，有时候能疼醒。”

2.主要症状的特点

医师：“您说的上腹痛具体在哪个位置？是剑突下还是偏左/右？疼痛性质是钝痛、锐痛、烧灼痛还是绞痛？每次疼持续多久？有没有放射到其他地方？和吃饭有没有关系？比如饭前疼还是饭后疼？”

患者：“就在胸口正下方（手指剑突下），是烧灼样的钝痛，不是刀割那种。以前疼1-2小时自己能缓解，现在疼起来要3-4小时，得吃胃药（具体药名记不清，社区开的）才能慢慢好。最近一周有两次疼得直冒冷汗，后背也跟着酸。和吃饭好像有关系，饿的时候疼得明显，吃点东西能稍微减轻，但有时候吃多了又胀得疼。”

医师：“那黑便是什么时候开始的？每天几次？大便颜色是深褐色还是像柏油一样发亮？每次量大概多少？有没有混着鲜血或者黏液？排便时有没有肛门疼痛？”

患者：“黑便大概是腹痛加重后3天出现的，刚开始两天每天1次，这两天每天2次，颜色像铺马路的沥青，发亮，每次量不多，大概半个拳头大小，没有鲜血或黏液。肛门不疼，但擦的时候纸是黑的，冲水后马桶水也是黑的。”

3.病情发展与演变

医师：“腹痛和黑便有没有越来越重的趋势？比如疼痛频率、程度，黑便的次数或量？有没有出现过呕血？”

患者：“是的，最初一个月腹痛每周1-2次，最近两周几乎每天都疼，晚上更重。黑便刚开始是成形的，这两天有点稀，但不是水样。没有呕血，就是昨天早上刷牙时觉得喉咙发苦，吐了口口水有点淡红色，不知道是不是牙龈出血。”

4.伴随症状

医师：“除了腹痛和黑便，有没有其他不舒服？比如反酸、烧心、恶心呕吐？有没有头晕、心慌、乏力？有没有发热、黄疸、皮肤瘙痒？”

患者：“反酸挺明显的，尤其是饭后躺床上的时候，酸水往上涌，喉咙辣辣的。恶心过几次，没吐出来。这两天站起来有点头晕，蹲久了眼前发黑，心跳得快，走路没力气。没有发烧，皮肤和眼睛不黄，也没觉得痒。”

5.诊疗经过

医师：“之前有没有去医院检查过？做过胃镜、肠镜或者抽血吗？用过什么药？效果怎么样？”

患者：“2个月前在社区诊所看过，医生说是胃炎，开了奥美拉唑和铝碳酸镁，吃了一周腹痛能缓解，但停药后又犯。没做过胃镜，社区说要预约。上周自己买了云南白药胶囊，吃了两天黑便没见好转。”

6.一般情况

医师：“最近3个月体重有没有变化？食欲怎么样？睡眠受影响吗？”

患者：“瘦了大概5斤，因为不敢多吃，吃多了胀。食欲还可以，但怕疼不敢吃。最近一周疼得睡不着，每天就睡3-4小时。”

三、既往史

医师：“以前有没有得过胃病？比如胃溃疡、十二指肠溃疡？有没有肝炎、胆囊炎、胆结石？有没有高血压、糖尿病、心脏病？有没有做过手术或输血？”

患者：“5年前体检说有‘浅表性胃炎’，没怎么管。没有肝炎、胆结石，血压、血糖都正常。2年前做过阑尾切除术，没输过血。”

四、个人史

医师：“平时饮食规律吗？喜欢吃辣、烫的食物吗？抽烟喝酒吗？工作压力大不大？”

患者：“工作忙的时候经常不吃早饭，午饭晚饭时间也不固定。爱吃火锅、烧烤，口味重。抽烟每天10支，喝啤酒每周2-3次，每次2瓶。最近项目冲刺，压力特别大，经常熬夜到凌晨。”

五、月经婚育史（针对女性患者需询问，本例为男性，简要补充）

医师：“已婚吗？配偶和子女健康吗？”

患者：“已婚，妻子和孩子都健康，没有特殊疾病。”

六、家族史

医师：“父母、兄弟姐妹有没有胃病、胃癌或者其他消化道疾病？”

患者：“父亲50岁时得过胃溃疡，65岁因‘胃癌’去世；母亲有慢性胃炎，姐姐有胆结石。”

七、补充询问（鉴别诊断相关）

医师：“最近有没有吃铁剂、铋剂或者动物血、肝脏？比如鸭血粉丝汤、猪肝之类的？”

患者：“没吃这些，就是正常吃饭，上周同事聚餐吃了火锅，但没点鸭血。”

医师：“腹痛有没有和体位变化有关？比如弯腰、平躺时加重或减轻？”

患者：“平躺时反酸更明显，蜷着身子疼能轻一点。”

医师：“有没有关节