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内科医院感染管理自查报告

为进一步加强我院内科系统医院感染（以下简称“院感”）管理工作，切实保障医疗质量与患者安全，根据国家卫生健康委及上级主管部门关于院感防控的最新要求，结合我院实际情况，内科系统于近期组织开展了一次全面、深入的院感管理自查工作。本次自查旨在发现问题、分析原因、落实整改，持续改进我院内科系统院感管理水平。现将自查情况报告如下：

一、自查组织与范围

本次自查由内科系统院感管理小组牵头，各病区护士长、感控医生及科室骨干共同参与。自查范围覆盖内科所有临床科室，包括普通病房、专科病房、治疗室、换药室、检验科（涉及内科标本部分）等重点区域。自查内容严格对照国家及行业标准，围绕组织管理、制度建设、手卫生、清洁消毒灭菌、医疗废物管理、重点部门与环节、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等关键环节展开。

二、自查内容与发现

（一）组织管理与制度建设

我院内科系统已建立较为完善的院感管理组织体系，科室层面均设有感控小组，由科主任、护士长及感控医生组成，职责明确。各项院感管理制度，如手卫生制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等基本健全，并定期组织学习。但自查中也发现，部分科室最新版的院感管理制度未能及时上墙或更新至科室学习资料中；少数新入职人员对科室感控小组的具体职责了解不够清晰。此外，院感知识培训多集中于理论授课，结合科室实际案例的分析和情景模拟演练略显不足。

（二）手卫生管理

各科室基本配备了合格的手卫生设施，包括非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手用品等，位置相对便利。手卫生宣传画张贴到位。通过现场观察和随机提问，大部分医务人员能够掌握正确的手卫生方法和“两前三后”的手卫生指征。然而，在部分治疗高峰时段或紧急情况下，手卫生依从性仍有提升空间，个别医务人员存在简化洗手步骤或忽略手卫生指征的现象。速干手消毒剂的使用记录有时不够及时和规范。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

科室对环境物体表面的清洁消毒工作基本能够按照规定频次执行，清洁工具做到了分区使用和定期消毒。医疗器械的清洗、包装、灭菌流程总体规范，无菌物品存放符合要求。但仍发现以下问题：个别治疗车、床头柜等高频接触表面的清洁消毒记录偶有遗漏；部分科室对使用中的消毒剂浓度监测频次不足，记录不完整；一次性医疗器械的使用前检查和追溯管理有待加强；个别区域的清洁工具（如抹布、地巾）清洗消毒不彻底，存在交叉污染风险。

（四）医疗废物管理

医疗废物分类收集、包装、标识基本规范，利器盒使用符合要求。医疗废物转运登记本记录相对完整。但自查发现，少数情况下，生活垃圾与医疗废物分类不够精准，偶见少量棉签、敷料混入生活垃圾；医疗废物暂存点的清洁消毒记录有时未能严格做到每日登记；个别科室对医疗废物的分类知识更新培训不足，新轮转人员对此掌握不够牢固。

（五）重点部门与重点环节管理

1.病房管理：患者床单位清洁消毒及时，床间距基本符合要求。对具有传染性的患者能够采取相应的隔离措施，但在隔离标识的醒目程度和隔离措施的宣教方面可进一步加强。

2.治疗室与换药室：物品摆放较为有序，分区相对明确。无菌操作时，医务人员能基本遵守无菌技术原则。但换药室的空气消毒记录偶有不连贯现象；治疗室冰箱内存在少量未明确标识开启日期和失效日期的药品或试剂。

3.标本管理：临床标本的采集、运送和交接流程基本规范，但个别标本容器存在渗漏风险，标本交接记录的细节（如标本状态描述）可进一步完善。

4.重点环节：

*导管相关感染：中心静脉导管、尿管的护理和维护基本规范，但对导管相关感染的风险评估和拔管指征的动态评估记录有时不够详尽。

*多重耐药菌管理：能够及时识别多重耐药菌感染或定植患者，并采取接触隔离措施。但在对陪护人员的隔离宣教和监督方面存在薄弱环节，个别医务人员对多重耐药菌的最新防控指南掌握不够深入。

（六）抗菌药物合理使用

内科系统对抗菌药物合理使用较为重视，严格执行分级管理和会诊制度。但自查发现，部分病例的抗菌药物使用指征把握不够严谨，预防用药时机和疗程存在不合理现象；微生物送检率，尤其是在经验性使用广谱抗菌药物前的送检率有待提高。

（七）职业暴露与防护

个人防护用品（PPE）配备基本齐全，医务人员对标准预防的概念有一定认识。但在某些操作（如吸痰、处理血液体液喷溅风险时），个别医务人员存在防护不到位的情况。职业暴露应急预案流程清晰，但针对不同类型职业暴露的应急演练开展较少，部分人员对暴露后的处理流程记忆不够准确。

（八）患者教育

对患者及家属的院感防控知识宣教（如手卫生、咳嗽礼仪、陪护管理等）有所开展，但形式较为单一，多为口头告知，缺乏系统性和持续性，宣教效果评估不足。

三、整改措施与持续改进

针对本次自查发现的问题，内科系统院感管理小组进行了认真梳理和原因分析，并制定如下整改措施：

（一