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基层医疗机构慢病管理流程优化

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，其高患病率、高致残率、高医疗负担的特点，对医疗卫生服务体系提出了严峻挑战。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病预防、诊断、治疗和管理的前沿阵地。然而，当前基层慢病管理流程中存在的环节冗余、信息不畅、服务碎片化等问题，制约了管理效能的充分发挥。优化基层医疗机构慢病管理流程，对于提升服务质量、降低医疗成本、改善患者健康结局具有重要现实意义。

一、当前基层慢病管理流程的痛点与瓶颈

在探讨优化路径之前，首先需要清晰认识当前基层慢病管理流程中普遍存在的痛点。这些痛点不仅影响了管理效率，也直接关系到患者的就医体验和健康效益。

一是信息孤岛现象显著。患者健康档案电子化程度不一，即使实现了电子化，不同系统间数据接口不统一，导致信息共享困难。基层医生难以全面掌握患者既往病史、用药情况及上级医院诊疗信息，增加了重复检查和不合理用药的风险。

二是服务流程碎片化。慢病管理涉及筛查、诊断、治疗、随访、健康教育等多个环节，但在实际操作中，这些环节往往缺乏有效衔接。例如，筛查出的高危人群未能及时纳入规范管理，随访干预与临床诊疗脱节，难以形成闭环管理。

三是患者参与度与依从性不足。由于健康素养水平、疾病认知程度以及管理方式的局限性，部分慢病患者对自身疾病的重视程度不够，治疗依从性不高，定期随访、规范用药、健康生活方式干预等难以有效落实，影响了慢病控制效果。

四是基层专业能力与资源配置不匹配。基层医务人员普遍存在慢病管理专业知识更新不及时、技能操作不熟练等问题，同时缺乏必要的设备和药品，难以满足患者多样化、个性化的健康需求，导致部分患者流失到大医院。

二、基层慢病管理流程优化的核心路径

针对上述痛点，基层慢病管理流程的优化应围绕“以患者为中心”，以提升效率、质量和可及性为目标，进行系统性重构与整合。

（一）强化信息化支撑，构建互联互通的数据共享机制

打破信息壁垒是流程优化的基础。应积极推动区域卫生信息平台建设，确保基层医疗机构电子健康档案（EHR）、电子病历（EMR）系统与区域平台、上级医院信息系统的互联互通。实现患者基本信息、检查检验结果、用药记录、诊疗计划等关键数据的实时共享与调阅。同时，推广使用统一的慢病管理信息模块，实现从筛查、建档、随访、评估到干预的全流程信息化记录与管理，减少人工操作，提高数据准确性和利用效率。

（二）实施流程再造，打造“筛查-诊断-治疗-随访-干预”闭环管理

早期筛查与风险分层：将慢病筛查融入日常诊疗、健康体检、重点人群健康管理等常规工作中，利用信息化手段主动识别高危人群和患者。对筛查出的个体进行风险评估和分层，根据不同风险等级制定差异化的管理策略和随访频次，实现精准管理。

规范化诊疗与个性化方案：依据国家及地方慢病诊疗指南，结合患者个体情况（如年龄、并发症、生活习惯等），为患者制定个体化的治疗和健康管理方案。推广处方前置审核，确保用药安全有效。探索开展“长处方”服务，减少患者往返医疗机构的频次，提高用药依从性。

连续性随访与综合干预：建立健全随访制度，明确随访内容、方式（电话、微信、家庭医生签约服务APP、门诊复诊等）和责任人。随访不仅关注患者的血压、血糖等生理指标，更要关注其生活方式、心理状态、社会功能等。将随访与健康教育、行为干预（如膳食指导、运动处方、戒烟限酒等）紧密结合，提供综合性的健康管理服务。利用远程监测设备（如智能血压计、血糖仪），实现部分指标的实时上传和动态监测，及时调整干预策略。

双向转诊与全程管理：完善与上级医院的双向转诊机制，对于基层难以处理的复杂病例，及时规范转诊；上级医院确诊或病情稳定后的患者，及时下转至基层，由基层医疗机构承接后续的康复、随访和管理工作，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

（三）赋能基层医务人员，提升专业服务能力

流程优化的落地离不开一支高素质的基层医疗卫生队伍。应加强对基层医务人员慢病管理相关知识与技能的系统培训，内容涵盖最新诊疗指南、药物治疗进展、沟通技巧、健康教育方法、信息系统操作等。鼓励上级医院专家下沉基层进行业务指导和带教。同时，优化基层医务人员绩效考核机制，将慢病管理的质量指标（如规范管理率、控制率、患者满意度等）纳入考核体系，激发其工作积极性和主动性。

（四）激发患者主体性，提升自我管理效能

患者是慢病管理的主体。基层医疗机构应通过多样化的健康教育形式（如健康讲座、手册、短视频、一对一咨询等），普及慢病防治知识，提高患者对疾病的认知水平和自我管理能力。鼓励患者参与治疗方案的制定，设立患者互助小组，分享管理经验。利用信息化工具，为患者提供个性化的健康提醒、用药指导和生活方式建议，增强患者的参与感和依从性。

三、保障措施与实施策