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临床肠外营养管理规范和操作指南

前言

肠外营养（ParenteralNutrition,PN）作为临床营养支持的重要手段，在无法经胃肠道摄取或摄取营养物质不足、不能满足机体代谢需要时，为患者提供必需的能量和各种营养素，以维持机体正常代谢、促进组织修复、改善营养状况，进而提高治疗效果和患者生活质量。然而，肠外营养的应用是一项专业性强、涉及多学科协作的系统工程，其规范管理和操作直接关系到治疗的安全性与有效性。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为临床医护人员提供一套科学、严谨、实用的肠外营养管理与操作规范，以期达到优化治疗、减少并发症、改善患者预后之目的。

一、肠外营养的适应症与禁忌症

（一）适应症

肠外营养的应用应严格掌握适应症，主要用于以下情况：

1.胃肠道功能障碍：如短肠综合征、肠梗阻（尤其是高位梗阻或完全性梗阻）、严重的炎性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）活动期、放射性肠炎、顽固性呕吐或腹泻经治疗无效者。

2.高代谢状态：如严重烧伤、严重创伤、大手术后、脓毒血症等所致的高分解代谢状态，胃肠道功能短期内无法恢复。

3.重症胰腺炎：在疾病急性发作期，需严格禁食，胃肠功能严重受抑时。

4.无法经口或肠内营养满足需求：如神经性厌食、吞咽困难、严重意识障碍，且肠内营养实施困难或不耐受。

5.重要脏器功能不全：如肝肾功能衰竭，需特殊配方的肠外营养支持。

（二）禁忌症

尽管肠外营养是重要的支持手段，但在某些情况下应慎用或禁用：

1.胃肠道功能正常或可经肠内营养满足需求者：应优先选择肠内营养。

2.严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调未纠正者：需在纠正后或同时进行肠外营养支持。

3.休克、严重感染、脓毒血症等危重病情未控制者：应在病情稳定后考虑。

4.终末期患者，预期生存期极短，肠外营养不能显著改善生活质量或延长生存期者。

二、患者营养状况评估与需求计算

（一）营养状况评估

在实施肠外营养前，应对患者进行全面的营养状况评估，以确定是否需要营养支持、支持的程度及预后。常用的评估方法包括：

1.病史采集与体格检查：包括饮食史、体重变化、有无慢性疾病、消化道症状、肌肉消耗情况、皮下脂肪厚度、有无水肿或腹水等。

2.人体测量学指标：如体重指数（BMI）、上臂围（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、握力等。

3.实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等。注意这些指标易受非营养因素影响，需综合判断。

4.综合营养评估工具：如主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查（NRS2002）等，可提高评估的准确性。

（二）能量与营养素需求计算

1.能量需求：临床常用估算方法包括基础能量消耗（BEE）计算（如Harris-Benedict公式），再根据患者的活动强度、应激系数等进行调整。对于大多数成人患者，在无明显应激情况下，能量需求通常为每日每公斤体重25-30千卡。高代谢状态下可适当增加，而肥胖患者可能需要采用校正体重或适当降低能量供给。

2.宏量营养素：

*碳水化合物：通常占非蛋白质热量的50%-60%，主要以葡萄糖形式供给。应注意控制输注速度，避免高血糖。

*脂肪：通常占非蛋白质热量的30%-40%，提供必需脂肪酸和能量。一般推荐剂量为每日每公斤体重0.7-1.3克。

*氨基酸（蛋白质）：是氮的主要来源，用于合成身体蛋白质。推荐剂量为每日每公斤体重0.8-1.5克，严重应激或高代谢状态下可增至1.5-2.0克/公斤体重。热氮比一般为____千卡：1克氮。

3.微量营养素：包括各种维生素（水溶性和脂溶性）和矿物质（电解质、微量元素），其供给应满足每日生理需要量，并根据患者具体情况（如丢失增加、药物相互作用）进行调整。

4.水与电解质：根据患者的出入量、生理需要量及血生化检查结果进行个体化调整，维持水、电解质和酸碱平衡。

三、肠外营养途径的选择与建立

（一）途径选择原则

肠外营养途径的选择应综合考虑患者的病情、治疗周期、血管条件及营养液的性质（渗透压、pH值等）。

1.短期肠外营养（＜2周）：若患者外周静脉条件良好，可选择外周静脉途径。

2.长期肠外营养（≥2周）或输注高渗、刺激性营养液：应选择中心静脉途径。

（二）常用途径

1.外周静脉途径：

*优点：操作简单、方便，并发症相对较少（主要为静脉炎）。

*缺点：输注渗透压不宜过高（一般建议＜900mOsm/L），长期输注易导致静脉炎、静脉血栓，且输液量受限。

*操作要点：选择较粗、直、弹性好的前臂或手背静脉，避开关节和静脉瓣。注意无菌操作，定期更换穿刺部位（一般每48-72小时更换一次）。

2.中心静脉途径：

*常用入路：包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺