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住院病历质量抽检统计通报

为持续提升我院医疗质量管理水平，规范医疗文书书写，保障医疗安全，切实维护患者合法权益，质控科于近期组织开展了对上一季度住院病历的质量抽检工作。本次抽检旨在客观评估当前病历书写现状，及时发现并纠正存在的问题，为后续改进工作提供依据。现将抽检情况通报如下：

一、抽检概况

本次抽检范围覆盖全院各临床科室，抽检时段为上一季度出院归档病历。本着随机抽样、客观公正的原则，共抽取运行及归档病历若干份。抽调经验丰富的质控专家及临床骨干医师组成评审小组，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我院相关病历质量考核标准，对病历的完整性、规范性、及时性、准确性及内涵质量进行了细致检查与量化评分。

从整体抽检结果来看，我院住院病历质量较以往相比，在某些方面取得了一定进步，如核心制度的知晓率有所提升，部分科室对病历书写规范的重视程度有所增强。但同时，病历书写中仍存在一些不容忽视的共性问题及个性缺陷，整体质量仍有较大提升空间。

二、主要质量亮点

在本次抽检中，也发现了一些值得肯定的方面：

1.核心制度执行意识增强：多数科室能够较好地执行三级查房制度、疑难病例讨论制度等核心制度，相关记录的及时性和规范性较前改善。

2.重点环节记录趋于完善：手术安全核查、输血前评估与知情同意等重点环节的文书记录完整性有所提高，风险防范意识得到加强。

3.部分科室表现突出：个别科室病历书写质量持续保持较高水准，字迹清晰（或打印规范），记录详实，逻辑严谨，为全院树立了良好榜样。

三、存在的主要问题

（一）核心制度与规范执行方面

1.病历书写及时性不足：部分病历中，首次病程记录、日常病程记录、术后首次病程记录等未能严格按照规定时限完成书写，存在“补记”、“追记”现象，影响了记录的真实性与客观性。

2.三级查房内涵有待深化：上级医师查房记录中，对病情的分析、诊断依据的阐述、治疗方案的调整意见等有时过于简略，指导性和针对性不强，未能充分体现三级查房的核心价值。

3.知情同意文书不规范：少数知情同意书存在填写不完整、签署不规范等问题，如患者或其授权家属签名不清晰、日期遗漏、特殊检查/治疗的风险告知不够全面具体等。

（二）病历书写规范性方面

1.记录内容不完整或欠准确：部分病历中，现病史、既往史、体格检查等要素记录存在遗漏或描述不清的情况；辅助检查结果回报后未能及时分析并记录于病程中；出院记录中对出院医嘱、注意事项等交代不够详尽。

2.术语使用不规范：存在部分医学术语使用不标准、中英文混用、字迹潦草难以辨认（手写病历）或打印错误等问题，影响了病历的严肃性和可读性。

3.逻辑性与连贯性欠佳：个别病历的病程记录前后矛盾，或对病情变化的分析与处理措施缺乏逻辑性，未能体现疾病的动态发展过程。

4.签名不规范：医师签名、进修医师或实习医师签名后无上级医师审阅签名等情况仍有发生。

（三）内涵质量与医疗决策方面

1.鉴别诊断思维不足：部分疑难病例或不典型病例的鉴别诊断思路不够开阔，未能充分列出可能的鉴别诊断及其依据。

2.诊疗计划缺乏个体化与动态调整：初始诊疗计划制定后，未能根据病情变化及时进行评估和调整，或调整依据记录不充分。

3.医疗安全意识有待加强：对患者病情变化的观察、记录及处理的及时性仍有提升空间，对潜在医疗风险的预判和防范措施记录不足。

四、原因分析

综合上述问题，其产生原因主要包括：

1.思想认识不到位：部分医务人员对病历书写的重要性认识不足，未能充分认识到病历是医疗质量、医疗安全的重要载体，是法律文书的属性。

2.业务能力有待提升：少数医师对《病历书写基本规范》等相关要求掌握不够扎实，临床思维能力和文字表达能力有待加强。

3.科室管理存在薄弱环节：部分科室主任及质控小组未能切实履行病历质量管理职责，对本科室病历质量的日常督导、检查和反馈不够及时、严格。

4.工作负荷与时间分配矛盾：临床工作繁忙，部分医师难以保证充足的病历书写时间，导致记录不及时、不细致。

五、整改要求与建议

为切实提高我院住院病历质量，针对本次抽检发现的问题，提出以下整改要求与建议：

1.强化思想认识，落实质控责任：各科室应立即组织全科医务人员认真学习本通报内容，重温《病历书写基本规范》等相关法规和制度，强化“病历质量是医疗质量生命线”的意识。科主任作为本科室病历质量第一责任人，需亲自抓、带头改，确保各项要求落到实处。

2.加强培训考核，提升书写能力：医务科、质控科应定期组织病历书写规范及相关知识的培训与考核，特别是针对年轻医师和进修实习医师，要加强岗前培训和带教指导，提升其规范书写能力和临床思维水平。

3.完善质控体系，加强过程监管：进一步健全科室自查、院级抽查的两级质控网络。科室质控