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病史采集teachingandlearning

壹病史采集5分钟，5分

课程导入目的考查考生的接诊技巧以及相关疾病信息的搜集能力三要素时间、部位、性质

病史采集一、现病史（1）根据主诉询问：①病因、诱因；②主要症状（患者的主要痛苦）；③伴随症状；④全身症状（精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化）（2）诊疗经过：①是否到医院看过、做过哪些检查；②是否做过治疗；③疾病的的演变发展二、既往史平时身体状况，与该病相关的其他病史，如牙周病等疾病；家族史；妇女：月经婚育史等。三、问诊时要思路清晰、条理性强，语言得体注意：单靠一个主诉是不能做出准确的诊断，但是有倾向性。可以通过逆向思维考虑问题，比如先考虑可能性的疾病，再考虑该疾病的特点，再询问病史。

（一）牙痛【病史采集要点】1.现病史（1）根据主诉询问：1)病因、诱因2)主要症状（患者的主要痛苦）：症状、发生部位、发生时间①疼痛的性质和程度：②疼痛出现的时间：白天还是晚上；持续时间③疼痛部位：能否定位；疼痛放射范围④诱发、加重或缓解疼痛的因素：自发痛、冷热刺激痛、扳机点；刺激去除后疼痛立即消失（深龋）；冷热刺激去除疼痛持续较长时间（牙髓炎）典型病例急性牙髓炎、急性根尖周炎尖锐剧烈痛急性化脓性炎症跳痛、搏动性疼痛慢性炎症钝痛、胀痛、隐痛三叉神经痛针刺、刀割、撕裂、电击样痛

（2）诊疗经过1）是否到医院看过、做过哪些检查2）是否做过治疗及其效果3）疾病的演变发展2.既往史（1）平时身体状况，与该病相关的其他病史（如牙周疾病等）；家族史；妇女月经婚育史；药物过敏史，手术史（2）患牙治疗、修复、牙外伤、正畸史3.全身情况：（1）精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化（2）有无高血压、心脏病、糖尿病，女性是否在月经期、更年期等。

【病例1】患者女，29岁，主诉：牙齿疼痛2周。请根据患者基本情况及主诉回答以下问题：1.询问患者现病史及相关内容。2.口述可能考虑的疾病。参考答案：（多问不加分，少问不给分）1.询问患者现病史及相关内容（1）疼痛的性质、剧烈程度、持续时间（2）引起牙痛的因素（3）有没有牙痛的和反复肿痛的病史，是否先痛后肿（4）牙痛能否定位，疼痛时是否扩散到其他部位（5）是否有牙松动和食物嵌塞史（6）是否有咬合痛（7）是否伴有开口受限、吞咽疼痛等其他症状2.应考虑的可能疾病（1）急性牙髓炎（2）牙周脓肿（3）急性龈乳头炎（4）三叉神经痛（5）上颌窦炎（6）根尖周炎

【病例2】患者男，30岁，左下后牙肿痛3天。请根据患者基本情况及主诉回答以下问题：1.询问患者现病史及相关内容。2.口述可能考虑的疾病。参考答案：（多问不加分，少问不给分）1.询问患者现病史及相关内容（1）疼痛性质、剧烈程度及持续时间（2）引起牙痛的因素（3）是否有牙疼和反复肿痛的历史，是否先痛后肿（4）是否知道牙痛的部位，疼痛是否扩散到其他部位（5）是否有牙松动和食物嵌塞史（6）是否伴有开口受限、吞咽疼痛等其他症状2.应考虑的疾病（1）急性牙槽脓肿（2）急性智齿冠周炎（3）牙周脓肿（4）急性龈乳头炎（5）牙髓牙周联合病变

【相关疾病】1.深龋2.牙髓炎：可复性牙髓炎、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎3.根尖周炎：急性根尖周炎、慢性根尖周炎4.牙周炎、牙周-牙髓联合病变5.牙龈乳头炎6.牙周脓肿7.牙本质敏感症8.牙隐裂9.咬合创伤10.三叉神经痛11.急性牙槽脓肿12.急性上颌窦炎13.智齿冠周炎14.干槽症15.牙折注意：要看发病时间长短，病程长考虑慢性疾病，病程短考虑急性疾病或慢性疾病的急性发作。

（二）牙龈出血【病史采集要点】1.现病史（1）出血时间、部位（2）有无自发出血，出血持续时间，出血能否自行停止（3）有无牙龈肿胀、疼痛（4）有无牙齿松动、脱落（5）牙龈乳头有无瘤样物形成（6）进来是否紧张、劳累、熬夜2.既往史：以前有无牙龈出血史，身体其他部位有无出血后不易止住现象，有无白血病等病史；有无抗凝药物史3.全身情况：有无全身发热、乏力、体重减轻；是否在妊娠期、月经期、更年期

【病例1】女，26岁。主诉：刷牙时牙龈出血1年。请根据患者基本情况及主诉回答以下问题：1.询问患者现病史及相关内容。2.口述可能考虑的疾病。参考答案：1.询问患者现病史及相关内容（1）有无自发出血，出血持续时间，出血能否自行止住（2）有无牙龈肿胀、疼痛（3）有无妊娠（4）牙龈出血部位（5）有无全身发热、乏力、体重减轻（6）有无牙齿松动、移位2.口述可能考虑的疾病。（1）慢性龈炎（2）妊娠期龈炎（3）坏死溃疡性龈炎（4）慢性牙周炎（5）白血病牙龈病损

【病例2】男，48岁。主诉：吃东西和刷牙时牙龈出血约1年。请根据患者基本情况及主诉回答以下问题：1.询问患者现病史及相