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走读学生申请流程及表格范本

一、引言

为规范学校学生管理，保障走读学生的安全与正常学习秩序，明确家校双方责任，特制定本走读学生申请流程及相关表格范本。本指引适用于符合学校走读条件并自愿申请走读的学生及其家长/监护人。请相关方仔细阅读并严格遵照执行。

二、走读学生申请流程

（一）申请提出

1.适用对象：确因家庭住址靠近学校、或有其他特殊情况（需提供相关证明材料），能够确保每日按时到校和安全返家，并经家长/监护人同意的学生，可申请走读。

2.申请时间：通常建议在每学期开学前或开学后第一周内提出申请，特殊情况需中途申请走读的，应及时向学校提交申请。

3.申请人：原则上应由学生本人及家长/监护人共同向学校提出申请。

（二）材料提交与审核

1.提交材料：

*填写完整的《走读学生申请表》（见本文第三部分范本），需学生本人及家长/监护人亲笔签名。

*家长/监护人有效身份证明复印件。

*能证明家庭实际住址的材料（如房产证、购房合同、租房协议等）复印件。

*（如适用）其他特殊情况的证明材料。

2.材料审核：

*班主任初审：班主任负责对学生提交的申请材料进行初步审核，核实学生在校表现、申请理由的真实性，并签署初步意见。

*学校相关部门复核：班主任将审核通过的材料提交至学校学生处（或教务处/德育处，根据学校实际部门设置确定）进行复核。复核内容包括材料的完整性、合规性，以及走读的可行性评估。

（三）审批与协议签订

1.学校审批：学生处（或其他指定部门）汇总审核意见后，按学校规定的审批权限报请学校领导审批。

2.签订安全责任协议：审批通过后，由家长/监护人与学校签订《走读学生安全责任协议书》（部分学校可能将此内容整合入申请表中，或单独制定），明确双方在学生走读期间的安全教育、管理责任及权利义务。

3.备案与通知：申请获批后，学生处（或班主任）将结果通知学生及家长，并将相关材料存档备案。同时，通知宿舍管理部门（如涉及退宿）及相关任课教师。

三、走读学生申请表（范本）

[学校名称]走读学生申请表

**基本信息**

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**学生姓名**

**性别**

**出生年月**

**班级**

**学号**

**家庭详细住址**

（请填写具体到门牌号的详细地址）

**申请走读期限**

自______年____月____日至______年____月____日

**申请走读理由**

（请详细说明，可另附页）

家长/监护人签名：_________日期：______

**监护人信息**

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**监护人姓名**

**与学生关系**

**工作单位**

**联系电话**

（此处填写监护人常用手机号码）

**紧急联系人及电话**

（除监护人外的其他紧急联系人及电话）

**家长/监护人承诺**

本人系上述学生的家长/监护人，现就其申请走读事宜郑重承诺如下：

1.本人已充分了解学校关于走读学生的各项管理规定，自愿为孩子申请走读。

2.保证所提供的申请材料真实有效，家庭住址等信息准确无误。

3.负责学生往返学校途中的交通安全及人身财产安全，承担相应监护责任。教育孩子遵守交通规则，选择安全的交通方式。

4.保证学生按时到校上课，不迟到、不早退、不无故缺席。如学生因病、因事不能到校，将按学校规定及时向班主任履行请假手续。

5.督促学生在家期间自觉遵守法律法规及社会公德，合理安排作息时间，完成各项学习任务。

6.积极配合学校对学生进行教育和管理，保持与班主任及学校的密切联系。如家庭住址、联系方式等信息发生变更，将及时告知学校。

7.学生在校外发生的一切安全事故及违纪行为，由本人承担相应责任，与学校无关（学校已履行教育管理职责的除外）。

家长/监护人签名：___________

联系电话：___________

日期：______年____月____日

**学校审核意见**

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**班主任意见**

（请对学生在校表现、申请理由真实性等进行评估并提出意见）

班主任签名：___________日期：______年____月____日

**学生处（或教务处/德育处）意见**

负责人签名：___________