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急性胸痛的鉴别诊断与处理：临床思维与实践

急性胸痛是临床实践中最常见的急症之一，其病因繁杂，从良性的胸壁疼痛到致命性的急性心肌梗死、主动脉夹层等，跨度极大。快速、准确地鉴别诊断并给予及时恰当的处理，直接关系到患者的预后，甚至生命安危。本文旨在梳理急性胸痛的鉴别诊断思路与处理原则，为临床工作提供参考。

一、急性胸痛的初步评估与分诊

面对急性胸痛患者，首要任务是迅速评估其生命体征是否平稳，识别出可能危及生命的高危情况。这一阶段的核心是“快速识别、优先处理危及生命的疾病”。

1.病史采集的关键点：

详细询问胸痛的发作时间、性质（如压榨样、撕裂样、针刺样、烧灼样）、部位及放射痛、诱发及缓解因素、持续时间、伴随症状（如呼吸困难、大汗、恶心呕吐、晕厥、咯血等）。既往史（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、静脉血栓史、手术史等）和个人史（吸烟、饮酒、药物使用）也至关重要。例如，活动后加重、休息或含服硝酸甘油缓解的压榨性胸痛，高度提示心绞痛；突发的、撕裂样胸背部剧痛，需警惕主动脉夹层。

2.体格检查的重点：

生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温）是重中之重。血压不对称（双上肢或上下肢）提示主动脉夹层可能；低血压、休克状态需考虑大面积心梗、肺栓塞、张力性气胸等。心肺查体需仔细，注意有无心脏杂音（如主动脉瓣关闭不全杂音提示夹层可能）、肺部啰音（心衰）、胸膜摩擦音（胸膜炎、心包炎）、气管偏移、患侧呼吸音消失（气胸）等。

3.初步辅助检查的选择：

心电图（ECG）应作为急性胸痛患者的首选检查，尤其对于怀疑急性冠脉综合征（ACS）者，需在患者到达后尽快完成并解读。ST段抬高、动态演变的ST-T改变、病理性Q波等对ACS诊断价值巨大。心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）是诊断心肌梗死的重要依据，需结合临床及ECG动态观察。胸部X线片可快速识别气胸、明显的肺部感染、心脏扩大等。

通过上述初步评估，应尽快将患者归入可能的诊断类别，并决定后续的检查和处理路径。对于高度怀疑高危胸痛的患者，如ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸，应立即启动相应的紧急处理流程，而不是等待所有检查结果。

二、常见致命性胸痛的鉴别诊断要点

1.急性冠脉综合征（ACS）：

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。典型表现为胸骨后或心前区压榨性、憋闷感或紧缩感，可向左肩、左臂、颈部、下颌或背部放射，常伴大汗、恶心、呼吸困难。STEMI的ECG特征为相邻两个或以上导联ST段抬高（肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV）。NSTEMI则表现为ST段压低、T波倒置或ECG正常，但心肌损伤标志物升高。UA的心肌标志物正常，但胸痛性质具有不稳定性（如静息发作、新发或近期加重）。

2.主动脉夹层：

典型表现为突发的、剧烈的、撕裂样或刀割样胸背部疼痛，可放射至腹部或下肢。疼痛常骤然达峰，无缓解期。部分患者可出现双侧上肢血压差异（20mmHg）、脉搏不对称、主动脉瓣关闭不全杂音、神经系统症状（如晕厥、偏瘫）等。胸部CT血管造影（CTA）是诊断的首选方法，可清晰显示夹层内膜片及真假腔。

3.急性肺栓塞（APE）：

临床表现多样，缺乏特异性，可从无症状到猝死。常见症状有突发胸痛（多为胸膜炎性或心绞痛样）、呼吸困难、咯血、晕厥。危险因素包括长期卧床、手术史、肿瘤、妊娠、口服避孕药等。体征可有呼吸急促、心动过速、低氧血症、颈静脉充盈。D-二聚体阴性有助于排除低危患者，但阳性不能确诊。确诊需依靠CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注扫描或肺动脉造影。

4.张力性气胸：

突发一侧胸痛，随之出现显著的呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安。查体可见患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱、叩诊鼓音、呼吸音消失，气管向健侧偏移。严重者可出现休克。胸片可明确诊断，表现为患侧肺组织被压缩，肺纹理消失，可见气胸线。

三、其他常见胸痛原因的临床特点

除上述致命性胸痛外，临床实践中还需考虑以下原因：

1.心包炎：

疼痛多位于胸骨后或心前区，性质尖锐，与呼吸、体位相关（深呼吸、咳嗽、平卧时加重，前倾坐位可减轻）。可闻及心包摩擦音。ECG可见广泛的ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，常有PR段压低。心肌标志物多正常或轻度升高。

2.胸膜炎/胸膜病变：

疼痛与呼吸相关，深呼吸或咳嗽时加重，呈刺痛或牵拉痛。听诊可闻及胸膜摩擦音。胸片或CT可发现胸膜增厚、胸腔积液等。

3.消化系统疾病：

如胃食管反流病（GERD），疼痛多为胸骨后烧灼感，饱餐、平卧后易发作，弯腰或服用抑酸剂可缓解。胆囊炎、胆石症可有右上腹疼痛，可放射至右肩背部，常伴恶心、呕吐、发热，墨菲征阳性。急性胰腺炎多为上腹部剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀，血尿淀粉酶升高。

4.胸壁疾病：

如肋软骨