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2026年医保内控制度年度工作计划(3篇)

工作计划一

工作目标

1.确保医保基金使用合规性，将医保违规行为发生率控制在3%以内。

2.提高医保服务质量，医保患者满意度达到90%以上。

3.加强医保政策宣传，使医保政策知晓率达到95%以上。

工作措施

1.加强组织领导

成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保内控管理领导小组。领导小组定期召开会议，每季度至少召开一次，研究解决医保内控管理工作中的重大问题。明确各成员的职责分工，院长全面负责医保内控管理工作；分管副院长具体负责组织实施和监督检查；各科室负责人负责本科室医保内控管理工作的落实。

2.完善制度建设

对现有的医保内控制度进行全面梳理，结合2026年医保政策的新要求和医院实际情况，修订和完善医保患者住院管理、医保费用审核、医保药品和诊疗项目管理等制度。建立医保风险预警机制，通过对医保费用数据的实时监测和分析，及时发现潜在的医保风险。当医保费用增长过快、异常费用占比过高等情况出现时，系统自动发出预警信号，相关部门及时进行调查和处理。

3.强化人员培训

制定详细的医保政策和业务知识培训计划，全年组织不少于6次集中培训。邀请医保部门的专家来院授课，解读最新的医保政策和法规，分析医保违规案例。定期组织医保知识考核，考核结果与员工的绩效考核挂钩。对于考核成绩优秀的员工给予奖励，对于考核不合格的员工进行补考和再培训。

4.规范医保服务行为

加强对医务人员的职业道德教育，提高其对医保政策的认识和执行能力。严格执行医保药品和诊疗项目目录，严禁擅自扩大医保支付范围。建立医保服务监督小组，定期对临床科室的医保服务行为进行检查和督导。每月至少进行一次专项检查，对发现的问题及时进行整改。加强对医保患者的身份核实，防止冒名顶替就医和挂床住院等违规行为的发生。在患者入院时，认真核对患者的身份证、医保卡等有效证件，确保人证相符。

5.优化医保费用审核

建立医保费用初审、复审两级审核机制。初审由科室医保联络员负责，对本科室医保患者的费用进行初步审核；复审由医保办专人负责，对全院医保患者的费用进行全面审核。加强对医保费用的动态监控，实时掌握医保费用的支出情况。对费用异常的患者进行重点监控和分析，查找原因并及时处理。定期对医保费用审核情况进行总结和分析，针对存在的问题提出改进措施。每季度撰写一份医保费用审核分析报告，为医院的医保管理决策提供依据。

6.加强医保信息化建设

加大对医保信息化系统的投入，完善医保信息管理系统的功能。实现医保费用的实时结算、医保政策的自动提醒和医保数据的统计分析等功能。加强与医保部门的信息对接，确保医保数据的及时、准确传输。建立医保数据安全管理制度，加强对医保数据的安全保护。定期对医保数据进行备份和维护，防止数据丢失和泄露。

7.做好医保政策宣传

通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保政策和报销流程。每月更新一次宣传内容，确保宣传信息的及时性和准确性。在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人负责解答患者的医保问题。每天至少安排一名医保专员值班，为患者提供优质的咨询服务。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村开展医保政策宣讲。全年组织不少于4次宣传活动，提高医保政策的知晓率。

工作安排

1.第一季度

完成医保内控制度的梳理和修订工作，制定2026年医保内控管理工作计划。组织全体员工参加医保政策和业务知识培训，邀请医保部门专家进行授课。建立医保费用初审、复审两级审核机制，明确审核人员的职责和工作流程。

2.第二季度

开展医保服务行为专项检查，对发现的问题及时进行整改。加强对医保费用的动态监控，建立医保风险预警机制。完善医保信息管理系统的功能，实现医保费用的实时结算和医保政策的自动提醒。

3.第三季度

组织医保知识考核，将考核结果与员工的绩效考核挂钩。加强与医保部门的沟通和协调，及时解决医保工作中存在的问题。深入社区、乡村开展医保政策宣传活动，提高医保政策的知晓率。

4.第四季度

对全年的医保内控管理工作进行总结和评估，分析存在的问题和不足。制定下一年度的医保内控管理工作计划。开展医保患者满意度调查，根据调查结果改进医保服务质量。

工作计划二

工作目标

1.严格控制医保基金不合理支出，将医保基金浪费率降低至2%以下。

2.提升医保服务效率，医保患者平均住院日缩短至8天以内。

3.建立健全医保内控长效机制，确保医保管理工作的规范化、制度化。

工作措施

1.健全组织架构

完善医保内控管理组织体系，成立医保内控管理委员会，下设医保审核小组、医保监督小组和医保宣传小组。医保内控管理委员会每两个月召开一次会议，研究和部署医保内控管理工作；医保审核小组负责医保费用的审核和