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不典型心绞痛的5大表现
前言
心绞痛是冠状动脉供血不足导致心肌急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征，典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区及左上肢。但临床中约30%的患者表现为不典型症状，易被误诊为消化系统疾病、神经官能症等，延误治疗时机。据《中国心血管健康与疾病报告2024》显示，不典型心绞痛患者的心肌梗死发生率比典型症状者高2.4倍，因此早期识别其特征至关重要。本文总结不典型心绞痛的5大临床表现、误诊案例及应急处理要点，为医护工作者提供实践参考。
一、不典型心绞痛的5大临床表现
1.非胸骨后疼痛：上腹部、咽喉或下颌不适
特征：疼痛部位不典型，可表现为上腹部胀痛、烧灼感（易误诊为胃炎、胆囊炎），或咽喉发紧、下颌酸痛（易误诊为咽喉炎、颞下颌关节紊乱）。
案例：65岁男性患者因“反复牙痛3个月”就诊口腔科，检查无异常，后因疼痛加剧伴出汗行心电图检查，提示ST段压低，确诊为心绞痛。
机制：心脏感觉神经与上腹部、咽喉等部位神经存在共同传导通路，缺血信号可放射至非典型区域。
2.呼吸困难或胸闷：无明显疼痛的“沉默性缺血”
特征：仅表现为活动后胸闷、气短，休息后缓解，无明显胸痛，常见于糖尿病患者或老年人群。
数据：约15%的糖尿病合并冠心病患者表现为无症状心肌缺血，其心血管死亡风险比有症状者高1.8倍。
警示：若患者出现“劳力性呼吸困难+心电图ST-T改变”，需警惕心肌缺血可能。
3.放射痛：左肩背、左臂内侧或无名指麻木
特征：疼痛从心前区放射至左肩背、左臂内侧，甚至无名指和小指，可伴麻木感，易误诊为颈椎病。
鉴别：颈椎病所致疼痛多与颈部活动相关，而心绞痛放射痛与劳累、情绪激动相关，休息或含服硝酸甘油后数分钟缓解。
4.夜间或静息痛：与体位、情绪相关的突发不适
特征：夜间平卧时或凌晨出现胸闷、窒息感，坐起后缓解（与回心血量增加加重心脏负荷有关）；或情绪紧张时突发胸骨后压迫感，持续3~5分钟。
高危因素：合并高血压、心力衰竭的患者需重点关注，此类症状可能提示冠状动脉痉挛或不稳定型心绞痛。
5.伴随症状：恶心、出汗、乏力等非特异性表现
特征：疼痛时伴恶心、呕吐（易误诊为消化道疾病）、冷汗、面色苍白、乏力等，老年患者更常见。
案例：72岁女性因“恶心、呕吐伴乏力2小时”就诊急诊科，血糖正常，心电图提示急性下壁心肌梗死，追问病史存在轻微上腹部不适。
二、误诊案例分析
案例1：被误诊为“胃食管反流病”的心绞痛
患者情况：48岁男性，反复“烧心、胸骨后烧灼感”3个月，胃镜示轻度食管炎，服用抑酸药效果不佳。
关键线索：症状多在快走、爬楼后出现，休息5分钟缓解，伴轻微出汗。
确诊依据：运动负荷试验显示前壁导联ST段压低，冠脉造影提示左前降支狭窄70%。
教训：忽视“劳力性诱因”是误诊主因，需结合症状与活动的关联性判断。
案例2：以“牙痛”为唯一表现的不稳定型心绞痛
患者情况：59岁女性，右侧下颌痛1周，牙科检查无异常，口服止痛药无效。
关键线索：疼痛发作于情绪激动后，持续约10分钟，含服硝酸甘油后缓解。
确诊依据：冠脉CTA显示右冠状动脉近段狭窄80%，诊断为不稳定型心绞痛。
三、鉴别诊断要点
鉴别疾病
关键鉴别点
不典型心绞痛特征
胃食管反流病
与饮食相关，伴反酸、嗳气，抑酸药有效
与活动、情绪相关，休息或硝酸甘油缓解
颈椎病
颈部活动时疼痛加重，伴上肢麻木、无力
疼痛与颈部活动无关，放射至无名指、小指
神经官能症
疼痛部位不固定，伴焦虑、失眠，硝酸甘油无效
疼痛部位相对固定，发作时心电图有缺血改变
主动脉夹层
突发撕裂样剧痛，血压升高，伴双侧脉搏不对称
疼痛呈压榨性，血压可正常或轻度升高
四、应急处理措施
1.即刻干预
休息：立即停止活动，取坐位或半卧位休息，避免情绪紧张。
用药：舌下含服硝酸甘油0.5mg，若3~5分钟未缓解，可重复含服1次（最多3次）；阿司匹林300mg嚼服（无禁忌证时）。
2.紧急转诊指征
疼痛持续＞20分钟不缓解；
伴大汗、恶心呕吐、呼吸困难、血压下降；
心电图示ST段抬高或动态演变。
3.后续治疗建议
完善心肌酶谱、冠脉CTA或造影检查；
高危患者尽早启动抗血小板、调脂、抗缺血治疗；
控制危险因素：戒烟、控糖、降压，规律运动。
五、高危人群特征
以下人群若出现不典型症状，需高度警惕心绞痛可能：
年龄：男性＞45岁，女性＞55岁；
基础疾病：高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖（BMI≥28kg/m2）；
生活方式：长期吸烟、酗酒，缺乏运动，长期精神压力大；
家族史：一级亲属（父母、兄弟姐妹）有早发冠心病史（男性＜55岁，女性＜65岁发病）；
既往史：曾发生心肌梗死、支架植入术或冠脉搭桥术后。
结语
不典型心绞痛的临床表现复杂多样，医护工作者需结合“诱因、部位、性质、缓解方式、伴随症状”5要素综合判断，尤其对高危人
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