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远程医疗咨询合同

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或医生个人名称或姓名]，统一社会信用代码/身份证号：[填写统一社会信用代码或身份证号]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]，电子邮箱：[填写电子邮箱]。

乙方（患者/受托人）：[填写患者姓名或受托人名称]，身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]，电子邮箱：[填写电子邮箱]。

鉴于甲方具备合法的医疗执业资质，并愿意通过远程通信方式为乙方提供医疗咨询服务；乙方愿意接受甲方的远程医疗咨询服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方需求，通过[填写远程咨询方式，如视频通话、音频通话、即时消息平台等]方式，为乙方提供远程医疗咨询服务。

1.2服务范围包括但不限于[列举具体咨询项目，如常见内科、外科、妇产科、儿科等疾病的咨询，慢性病管理咨询，用药指导，健康评估，第二诊疗意见咨询等]。甲方明确告知，本服务为咨询性质，不构成最终诊断，也无法替代必要的线下检查和面对面的诊疗。

1.3每次远程咨询的预计时长为[填写时长]分钟，具体时长可能根据咨询情况适当调整。甲方按照[按时长/按次/包月/包次等其他方式]对服务费用进行计算。

1.4甲方提供远程咨询服务的可用时间段为[填写服务时间，如工作日的工作时间，或特定日期和时段等]。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人身份信息及与咨询相关的病历资料、病史、当前症状、过敏史、正在使用的药物等信息。

(2)甲方有权根据乙方提供的信息，在自身专业能力范围内，提供符合标准的医疗咨询意见和建议。

(3)甲方有义务持有并有效使用合法的执业资质，遵守医疗行业规范和职业道德。

(4)甲方有义务保护乙方的个人信息和隐私，按照国家法律法规及本合同约定进行使用、存储和传输。

(5)甲方有义务明确告知乙方远程医疗咨询的局限性，以及不能替代线下诊疗的风险。

(6)甲方按照本合同约定向乙方收取服务费用。

2.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权获得甲方提供的符合约定标准的远程医疗咨询服务。

(2)乙方有权要求甲方保护其个人信息和隐私。

(3)乙方有义务向甲方提供真实、准确、完整的个人身份信息及与咨询相关的病历资料、病史、当前症状、过敏史、正在使用的药物等信息，并对信息的真实性负责。如因信息不实导致任何不良后果，乙方应自行承担责任。

(4)乙方有义务配合甲方的问诊，清晰、准确地表达自己的病情和疑问。

(5)乙方有义务按照本合同约定按时足额支付服务费用。

(6)乙方有义务合理使用本服务，不得将服务用于非法目的或转售给第三方。

第三条服务费用与支付

3.1甲方为乙方提供本合同项下的远程医疗咨询服务，应向乙方收取费用。具体收费标准如下：[详细列出各项服务的单价或总价，如每次咨询收费人民币XX元，或包月服务每月总费用为人民币XX元等]。

3.2本合同项下服务费用采用[预付费/后付费]方式结算。乙方应在[描述支付时间节点，如每次咨询前/每月X日前]向甲方支付当次/当月服务费用。

3.3甲方可通过[列举支付方式，如在线支付平台、银行转账等]方式收取服务费用。乙方应将款项支付至甲方指定的以下账户：

账户名称：[填写账户名称]

开户银行：[填写开户银行]

银行账号：[填写银行账号]

3.4甲方在收到服务费用后，应向乙方开具等额的[描述发票类型，如医疗咨询费、技术服务费等]发票。

第四条医疗责任与风险

4.1甲方仅对通过远程咨询提供的咨询意见和建议承担相应的责任。对于乙方基于甲方咨询意见所做出的后续诊断、治疗决策及由此产生的任何医疗风险和不良后果，甲方不承担任何法律责任。

4.2甲方明确告知乙方，远程医疗咨询由于缺乏面对面的体格检查、必要的辅助检查等，存在固有的局限性，可能无法全面评估乙方病情，咨询结论的准确性、完整性及有效性受到限制。乙方应充分认识到远程医疗咨询的局限性及潜在风险。

4.3乙方确认已充分理解并接受本合同关于甲方责任限制的约定。

4.4如乙方在咨询后出现病情变化或紧急情况，应立即寻求线下医疗机构或医生的面诊及救治。甲方不因乙方未能及时就医或未能获得满意的治疗效果而承担任何责任。

4.5因乙方提供虚假、不完整或误导性信息，导致甲方提供的咨询意见出现偏差，并因此引发任何不良后果的，乙方应自行承担全部责任。

第五