医院行风建设督查表(2篇).docxVIP

医院行风建设督查表(2篇)

督查项目

序号

督查内容/标准

督查方法

存在问题

整改建议

整改时限

责任人

组织领导与责任落实

1

是否成立行风建设领导小组，明确主要负责人为第一责任人，班子成员分工负责行风建设工作

查阅文件、会议纪要，访谈领导班子成员

2

是否将行风建设纳入医院年度工作计划和绩效考核体系，权重不低于15%

查阅年度工作计划、绩效考核方案

3

是否每季度召开1次行风建设专题会议，研究解决突出问题，会议记录完整规范

查阅会议记录、纪要及签到表

4

是否建立行风建设责任追究机制，对违反行风规定的科室和个人有明确处理措施

查阅相关制度文件及处理案例

医德医风教育

5

是否每月组织1次医德医风专题培训，内容包括《医疗机构从业人员行为规范》《新时代医疗卫生职业精神》等

查阅培训计划、课件、签到表、考核记录

6

是否在新职工入职培训中设置医德医风课程，培训时长不少于8学时

查阅入职培训方案、课程表、考核成绩

7

是否每半年开展1次警示教育，组织学习典型案例（近3年国家卫健委通报案例不少于5起）

查阅警示教育记录、学习材料、心得体会

8

是否建立医务人员医德考评档案，考评结果与职称晋升、评优评先挂钩

查阅医德考评办法、档案资料、职称评审文件

医疗服务行为规范

9

门诊医师是否严格执行首诊负责制，接诊患者后是否在10分钟内完成初步问诊，病历书写是否规范（项目完整、字迹清晰、记录及时）

随机抽查门诊病历（不少于30份），现场查看接诊流程

10

住院医师是否在患者入院后24小时内完成三级查房记录，上级医师是否对下级医师诊疗方案进行审核并签字

抽查住院病历（不少于20份），核查查房记录完整性

11

是否严格执行三合理一规范（合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费），抽查5个临床科室，每个科室抽取10份出院病历核查：抗生素使用是否符合分级管理规定，辅助检查阳性率是否达到70%以上，大型设备检查阳性率是否达到60%以上

病历抽查、数据分析（HIS系统调取数据）

12

药品及耗材管理是否规范：是否建立重点监控药品管理制度，高值医用耗材使用前是否履行知情同意，是否存在超适应症、超说明书用药情况

查阅重点药品监控报表、耗材使用登记、知情同意书

13

医疗收费是否透明合规：是否在门诊、住院大厅公示收费项目及标准，是否存在自立项目、分解收费、超标准收费等行为，抽查10份住院费用清单与医嘱核对

现场查看公示情况，费用清单与医嘱比对

14

服务态度是否良好：医务人员是否使用文明用语（请、您好、谢谢、对不起、再见），是否存在生、冷、硬、顶、推等现象，现场观察门诊、病房服务窗口（各不少于5个）

现场暗访、模拟患者体验

15

医患沟通是否到位：对病情较重、手术、有创检查等患者，是否履行书面知情同意，沟通记录是否包含病情、治疗方案、风险及替代方案，抽查15份知情同意书

查阅病历中的沟通记录、知情同意书

16

是否严格保护患者隐私：诊疗区域是否设置隔帘，病历资料是否专人保管，是否存在随意泄露患者信息行为

现场查看、查阅信息系统操作日志

廉洁从业与纪律约束

17

是否建立医务人员廉洁从业承诺制度，新入职人员及重点岗位人员是否签订廉洁承诺书

查阅承诺书存档资料

18

是否在重点科室（药剂科、设备科、采购中心、临床科室主任）设置廉洁风险防控点，每季度开展1次风险排查

查阅风险防控台账、排查记录

19

是否严格执行药品耗材采购制度，是否存在医务人员参与供应商选择、收受回扣等行为，抽查近半年药品采购合同及供应商资质

查阅采购文件、合同、供应商档案

20

是否建立红包、回扣登记上交制度，医院是否设立专用账户，近一年登记上交金额及物品是否有详细记录

查阅登记台账、银行账户流水

21

是否严禁医务人员通过商业目的统方，信息科是否每季度核查统方数据，对异常统方行为是否有处理措施

查阅统方记录、核查报告

22

是否存在科室或个人私设小金库、违规发放津贴补贴等行为，财务科是否每半年开展1次内部审计

查阅审计报告、财务凭证

院务公开与民主监督

23

是否按规定公开医院基本情况、科室设置、人员资质、医疗技术准入、重大医疗纠纷处理结果等信息，公开渠道是否包括官网、公示栏、微信公众号

查看公开平台信息更新情况

24

是否设立行风监督电话、信箱，投诉电话是否24小时畅通，投诉处理时限是否符合规定（一般投诉3个工作日内答复，复杂投诉7个工作日内答复）

拨打投诉电话测试，查阅投诉登记及处理记录（近3个月）

25

是否聘请社会监督员（不少于10名，含人大代表、政协委员、患者代表），每半年召开1次座谈会，收集意见建议并整改反馈

查阅监督员名单、座谈会记录、整改报告

26

职工代表大会是否每年审议行风建设工作报告，对涉及职工切身利益的事项是否进行民主表决

查阅职代会材料、决议文件

投诉处理与满意度管理