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2025年卫生高级职称面审答辩(普通外科)副高面审经典试题及答案

一、病例分析题

【题干】

患者男性，58岁，因“右上腹隐痛3个月，皮肤巩膜黄染10天”入院。既往：2型糖尿病10年，BMI31kg/m2。查体：皮肤巩膜中度黄染，右上腹轻压痛，Murphy征（±）。实验室：TBil186μmol/L，DBil128μmol/L，ALT156U/L，AST142U/L，CA19-9820U/mL。上腹增强CT：胆囊壁弥漫增厚伴强化，胆囊颈部软组织结节1.8cm，肝门区及胰头后方多发淋巴结肿大，肝内胆管轻度扩张。MRCP：胆总管中段截断征，长约1.2cm，远端胆总管未显影。

【问题链】

1.请给出初步诊断及诊断依据。

2.列出需重点鉴别的三种疾病并说明鉴别要点。

3.若拟行手术治疗，请给出术前评估流程（含影像、脏器功能、营养、代谢）。

4.术中探查发现胆囊壁增厚，胆囊三角纤维化明显，肝十二指肠韧带可及多枚融合淋巴结，冰冻提示“腺癌浸润”，请决策手术方式并陈述理由。

5.术后第5天引流液呈胆汁样，量约400mL/24h，如何鉴别胆漏与淋巴漏？给出处理路径。

6.若术后病理回报“胆囊中-低分化腺癌，浸润浆膜外脂肪组织，神经侵犯（+），淋巴结7/12枚转移”，请给出TNM分期及后续综合治疗方案。

7.患者术后6个月出现单发肝S6段1.5cm转移灶，评估可切除，但剩余肝体积/标准肝体积=28%，请给出提高FLR的策略及时机。

8.术后1年复查CA19-9再次升高至150U/mL，PET-CT未见明显高代谢灶，下一步监测策略如何制定？

【答案】

1.初步诊断：胆囊癌（cT2N1M0）伴梗阻性黄疸。依据：①影像提示胆囊壁增厚并颈部结节；②胆总管截断征象；③CA19-9显著升高；④淋巴结肿大。

2.鉴别：①胆管下端癌：MRCP截断位于胆总管中段，胆囊壁增厚为主，支持胆囊来源；②胰头癌：胰头未见低密度肿块，胰管无扩张，CA19-9升高不足以定胰源；③Mirizzi综合征Ⅱ型：无胆囊结石嵌顿影像，CA19-9升高水平不支持良性。

3.术前评估：①影像：胸腹盆增强CT+MRCP+三维重建；必要时PET-CT排除远处；②肝功能：Child-Pugh、ICG-R15；③心脏：冠脉CTA或运动负荷试验；④营养：NRS-2002≥3分给予术前EN7天；⑤代谢：HbA1c≤7%，随机血糖≤10mmol/L；⑥胆道：PTCD或ERBD减黄，目标TBil≤85μmol/L。

4.手术方式：开腹胆囊癌根治术（Ⅳb+Ⅴ段肝切除+肝外胆管切除+区域淋巴结骨骼化）。理由：冰冻证实癌浸润，需保证R0切缘；胆管已受侵，联合切除可一次性解决黄疸与肿瘤。

5.鉴别：①胆漏：引流液Bil≥血清3倍，口服脂餐后2h引流液Bil升高；②淋巴漏：TG≥110mg/dL，乳糜试验阳性。处理：胆漏先行ENBD+抗感染，若流量300mL/d持续7天，行ERCP支架或PTCD转流；淋巴漏予MCT饮食+奥曲肽100μgtid皮下，多7天内闭合。

6.TNM：T3N1M0ⅢB期。综合方案：①卡培他滨+吉西他滨6周期；②放疗：瘤床+淋巴引流区45Gy/25f；③每3月复查CA19-9+增强CT，持续2年。

7.提高FLR：①门静脉右支栓塞（PVE），4周后FLR可增10–15%；②联合肝脏分割与门静脉结扎（ALPPS），7天FLR增40%，但并发症高；③经肝动脉化疗栓塞（TACE）控制肿瘤进展，为PVE争取时间。选择PVE，4周后FLR≥40%再手术。

8.监测：①进入“CA19-9隐性复发”流程，4周后复测，若仍120U/mL，行肝特异性MRI（Gd-EOB-MRI）+肠镜排除胃肠道隐匿灶；②若仍阴性，每6周复测，连续3次升高，考虑诊断性腹腔镜±腹腔灌洗细胞学；③发现隐匿腹膜转移，启动系统化疗+临床试验。

二、手术视频纠错题

【视频节选】腹腔镜阑尾切除，术者采用三孔法，处理完系膜后，拟用Loop套扎阑尾根部。视频第2分30秒，助手抓钳反复顶压盲肠壁，术者未辨认阑尾根部即套扎。

【问题】

1.指出两处技术错误并说明危害。

2.给出规范操作要点。

【答案】

1.错误：①未明确辨认阑尾根部与盲肠交界，易把回肠壁或盲肠壁套扎，导致肠壁缺血穿孔；②助手抓钳顶压盲肠，使盲肠张力过高，增加浆膜撕裂及穿刺孔肿瘤种植风险（若阑尾黏液性肿瘤）。

2.规范：①先沿阑尾系膜游离至根部，确认“漏斗”形态；②用无创钳轻夹阑尾尖端，使根部呈“颈”状；③Loop套扎应距盲肠0.5cm，打结后观察根部颜色变白提示血供阻断；④必