卫生院家庭医生签约服务工作手册（标准版）.docVIP

卫生院家庭医生签约服务工作手册（标准版）

第1章服务概述

1.1服务宗旨

1.2服务目标

1.3服务内容

1.4服务对象

1.5服务流程

第2章签约服务流程

2.1前期准备

2.2宣传发动

2.3签约登记

2.4服务实施

2.5跟踪管理

第3章基本公共卫生服务

3.1健康档案管理

3.2传染病防治

3.3妇幼保健

3.4老年健康管理

3.5精神卫生管理

第4章常见病健康管理

4.1高血压管理

4.2糖尿病管理

4.3心脑血管疾病管理

4.4慢性阻塞性肺疾病管理

4.5肿瘤筛查与随访

第5章家庭医生团队建设

5.1团队组建

5.2人员培训

5.3责任分工

5.4团队协作

5.5绩效考核

第6章服务质量管理

6.1服务标准

6.2质量监控

6.3评价体系

6.4持续改进

6.5病例管理

第7章信息化管理

7.1系统建设

7.2数据采集

7.3数据分析

7.4信息安全

7.5远程服务

第8章健康教育与宣传

8.1教育内容

8.2宣传方式

8.3健康讲座

8.4媒体宣传

8.5社区活动

第9章服务费用与报销

9.1服务费用标准

9.2报销政策

9.3费用结算

9.4补贴政策

9.5费用监督

第10章服务监督与投诉

10.1监督机制

10.2投诉渠道

10.3投诉处理

10.4申诉程序

10.5惩戒措施

第11章应急管理与预案

11.1应急预案

11.2突发事件处理

11.3应急演练

11.4应急物资准备

11.5应急队伍建设

第12章发展规划与展望

12.1发展目标

12.2政策支持

12.3合作交流

12.4创新服务

12.5未来展望

第1章服务概述

1.1服务宗旨

-以居民健康为中心，提供连续性、综合性的健康管理服务。

-通过家庭医生团队，提升基层医疗服务能力和居民健康水平。

-推动基层首诊，优化医疗资源配置，减轻大医院压力。

1.2服务目标

-实现辖区居民家庭医生签约率达80%以上。

-签约居民慢性病管理规范率不低于90%，重点人群（如老年人、孕产妇、儿童）健康管理覆盖率100%。

-降低签约居民心脑血管疾病、糖尿病等慢性病发病率5%以上。

-提高居民健康素养，定期开展健康教育和义诊活动。

1.3服务内容

-基本公共卫生服务：包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病防治、孕产妇及儿童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者管理等。

-基本医疗服务：提供常见病、多发病的诊疗服务，包括一般性诊疗、用药指导、康复建议等。

-个性化健康服务：针对不同人群（如老年人、残疾人、孕产妇）提供定制化健康管理方案，例如老年营养膳食指导、残疾人康复训练服务。

-双向转诊服务：建立上级医院与基层卫生院的绿色通道，实现轻症在基层、重症转上级医院的顺畅衔接。

-健康管理服务：定期开展健康体检、风险评估，随访慢性病患者，监测病情变化。

1.4服务对象

-重点人群：包括老年人（≥65岁）、孕产妇、0-6岁儿童、慢性病患者（高血压、糖尿病）、严重精神障碍患者、残疾人、肺结核患者等。

-普通居民：辖区内所有常住居民，包括户籍人口和流动人口。

-特殊人群：如计划生育特殊家庭成员、流动人口中的适龄儿童等，提供专项健康服务。

1.5服务流程

-预约签约：居民可通过线上平台、电话或到卫生院现场进行签约，明确服务包（基础包、重点包、个性化包）。

-健康评估：签约后，家庭医生团队进行健康体检和风险评估，建立健康档案。

-定期随访：对重点人群每月随访1次，普通居民每季度随访1次，慢性病患者根据病情调整随访频率。

-健康管理：根据评估结果，提供用药指导、生活方式干预、康复训练等。

-转诊服务：如遇病情加重或需要专科诊疗，家庭医生及时联系上级医院安排转诊。

-效果评价：每年对签约居民健康状况进行评价，分析服务效果，优化服务方案。

2.签约服务流程

2.1前期准备

1.组建工作小组：成立由卫生院院长牵头的家庭医生签约服务工作组，明确职责分工，确保工作有序推进。

2.制定实施方案：结合辖区人口特点和健康需求，制定详细的签约服务实施方案，明确服务内容、流程和考核标准。

3.准备物资设备：配备签约服务所需的表格、合同、宣传资料、健康档案等，确保签约登记和后续服务顺利进行。

4.人员培训：对全体参与签约服务的工作人员进行培训，包括政策解读、服务流程、沟通技巧等内容，提升服务能力。

5.