医院妇产科病历书写规范工作手册（标准版）.docVIP

医院妇产科病历书写规范工作手册（标准版）

第1章总则

1.1病历书写基本原则

1.2病历书写要求

1.3病历书写责任

第2章病历书写内容

2.1门（急）诊病历书写

2.2住院病历书写

2.3手术记录书写

2.4特殊检查记录书写

第3章病历书写格式

3.1门（急）诊病历格式

3.2住院病历格式

3.3手术记录格式

3.4特殊检查记录格式

第4章病历书写规范

4.1病史书写规范

4.2体格检查书写规范

4.3专科检查书写规范

4.4检验检查结果书写规范

4.5医嘱书写规范

第5章病历保管与保管

5.1病历保管制度

5.2病历借阅与复印规定

5.3病历销毁规定

第6章病历质量控制

6.1病历质量标准

6.2病历质量控制方法

6.3病历质量持续改进

第7章病历信息化管理

7.1病历信息系统使用规范

7.2电子病历数据安全管理

7.3信息化病历应用管理

第8章病历书写常见问题

8.1病史书写常见问题

8.2体格检查常见问题

8.3专科检查常见问题

8.4检验检查结果书写常见问题

8.5医嘱书写常见问题

第9章病历书写培训与教育

9.1病历书写培训内容

9.2病历书写培训方式

9.3病历书写考核与评价

第10章病历书写监督与检查

10.1病历书写监督机制

10.2病历书写检查方法

10.3病历书写问题整改

第11章法律责任与风险防范

11.1病历书写法律责任

11.2病历书写风险防范

11.3病历书写纠纷处理

第12章附则

12.1名词术语解释

12.2规范实施时间

12.3其他

第1章总则

1.1病历书写基本原则

-病历书写应真实、准确、完整、及时，客观反映患者的病情和诊疗过程。

-记录需与医疗行为同步，不得滞后或提前书写，急诊病历应在接诊后30分钟内完成。

-保护患者隐私，对患者信息（如姓名、年龄、身份证号等）需严格保密，仅限授权人员查阅。

-病历内容应逻辑清晰，条理分明，便于上级医师查阅和审核。

1.2病历书写要求

-所有记录必须由经治医师或值班医师亲笔书写或电子签名确认，不得涂改或伪造。

-记录时间需精确到分钟，如“2023-10-2714:30”，不得使用“近日”“当时”等模糊时间词。

-现病史应按时间顺序记录，重点描述发病过程、诊疗经过及症状变化，不少于300字。

-既往史需详细记录患者既往疾病、手术史、过敏史等，尤其需注明药物过敏种类（如青霉素皮试阳性）。

-体格检查需按系统顺序记录，数值需与实际测量一致，如血压应记录为“120/80mmHg”，心率“72次/分”。

-产科特有检查（如胎心监护、B超结果）需注明检查时间、仪器型号，数据需符合临床标准，如胎心监护基线频率≥110次/分。

1.3病历书写责任

-经治医师对病历书写质量负首要责任，主治医师需定期审核并签字确认。

-护士书写的护理记录需与医师记录一致，尤其需注明宫口开大数值（如“宫口开大3cm”）。

-病历缺失或错误可能导致医疗纠纷，医师需在发现后24小时内补充或更正，并注明原因。

-医院需建立病历质控小组，每月抽查病历质量，不合格者需重新书写，连续两次不合格者需接受培训。

-电子病历系统需定期备份，确保数据安全，系统操作需符合国家卫健委《电子病历应用管理规范》。

2.病历书写内容

2.1门（急）诊病历书写

2.1.1一般项目

-记录就诊日期、时间，精确到分钟。

-患者性别、年龄、职业等基本信息。

-主诉需简明扼要，不超过20字。

2.1.2现病史

-详细记录发病时间、地点、诱因。

-症状发展过程，如腹痛开始为轻微，后逐渐加剧至难以忍受。

-伴随症状，如发热超过38.5℃时需记录体温变化。

-既往类似发作情况，包括频率和持续时间。

2.1.3既往史

-记录慢性病病史，如高血压需注明确诊时间、血压控制情况。

-过敏史，特别是药物过敏需详细记录过敏反应。

-传染病史，如乙肝需注明病毒复制指标。

2.1.4个人史

-结婚生育史，如末次月经时间需精确到日期。

-工作环境，如接触有害物质需记录具体种类。

-吸烟饮酒史，每日吸烟量需量化记录。

2.1.5体格检查

-生命体征，包括血压(收缩压/舒张压)、脉搏、呼吸频率。

-妇科检查，如宫颈举痛评分(0-3分)。

-产科检查，如宫高28cm、腹围90cm等数据。

2.1.6实验室检查

-血常规，白细胞计数正常值(4-10×10^9/L)。

-尿常规，注意酮体阳性需记录具体数值。

-特殊检查结果，如HCG需注明具体mIU/mL值。

2.2