门诊部提高门诊病例规范率PDCA.pptxVIP

提高门诊病历书写规范率

门诊部;选题理由：

为提高科室病历合格率，门诊部质量与安全小组开展工作，定期督查门诊医生病历书写的规范性及合格率，以《病历书写基本规范》为标准，进行病历质控检查，分析病历甲级病历不合格的因素，采取改进措施并实施。

;目标设定;小组成员基本信息;现状把握;目标设定;门诊甲级病历不合格原因——鱼骨图分析;;加权投票法:选择几条原因进行投票

;使用柏拉图找出直接原因：;一、培养良好习惯，注重细节，严谨的工作态度，加强作风建设,提高工作责任心；

二、进行《病历书写规范》及相关法律法规的培训；

三、加强科室的监督检查力度，保证核心制度的落实；告知存在缺陷病历的当事医师进行整改。

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;1、学习病历资料法规，端正各医师病历书写得主观能动性，加强工作责任心，提高工作素质。

2、积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范与技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历

3、加强科室自查与监督，每月对医生病历进行评价与分析。

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;检查阶段：;2023年6月与7月门诊甲级病历合格率统计对比图表;1、经过科室培训与督查后，门诊甲级病历合格率达到质控指标。

2、培养了良好习惯，严谨的工作态度，提高了临床医生工作责任心；

3、减少了医疗过程中存在的医疗纠纷隐患。

;虽然此次改进活动取得了一点效果，但是目前仍然存在一些问题，例如：查体缺阳性体征和必要的阴性体征；未记录向病人交代的注意事项等，需要进一步整改，不断提升门诊病历质量。;谢谢！