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急诊科抢救记录单

抢救记录单的核心价值与书写原则

抢救记录单的核心价值在于其真实性、时效性、完整性、规范性和客观性。它是医疗行为的“实时直播”文字版，要求记录者在高度紧张的环境下，依然能够保持清晰的思路和准确的判断。

*真实性：这是医疗文书的生命线。记录必须完全基于事实，不得虚构、篡改或隐瞒。每一个数据、每一项操作、每一次病情变化，都应是客观发生的真实反映。

*时效性：抢救工作争分夺秒，记录也应紧随其后。提倡在抢救的关键节点进行扼要记录，抢救结束后应立即（通常要求在抢救结束后规定时间内，如抢救结束后6小时内）完成完整记录，避免因时间推移导致记忆模糊或遗漏。

*完整性：从患者到达急诊、初步评估、启动抢救，到各项抢救措施的实施、病情变化、用药情况、检查结果回报，直至抢救成功或宣告无效，整个过程的关键信息都应完整无缺地记录下来。

*规范性：使用规范的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。对于药物名称、剂量、用法、时间，以及生命体征等关键数据，务必准确无误。

*客观性：记录应描述客观所见和所行，避免加入主观臆断或推测性语言。例如，应记录“患者出现室颤”，而非“患者可能发生了室颤”。

抢救记录单的基本构成与书写要点

一份标准的急诊科抢救记录单通常包含以下关键要素，书写时需逐项明确、清晰：

一、患者基本信息与抢救启动

*患者信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、身份证号（或其他有效身份标识）、联系电话、现住址、就诊科室（急诊科）、入院日期和时间（精确到分钟）。若为无名氏，应注明，并记录其体貌特征等信息。

*到达方式与时间：记录患者到达急诊抢救室的具体时间（年、月、日、时、分），以及到达方式（如自行步入、家属送入、120急救车送入等）。

*主诉与简要病史：扼要记录患者或陪同者提供的主要症状、持续时间以及与本次发病相关的重要既往史、过敏史（尤其药物过敏史）。在急诊抢救的紧急情况下，这部分可能需要后续补充完善，但初始记录应尽可能捕捉关键信息。

*初步诊断与抢救开始时间：记录接诊医师对患者的初步诊断（可多个，按主次排序），以及正式启动抢救的时间。

二、病情评估与抢救措施

这是抢救记录单的核心部分，需要详细、有序地记录。

*体格检查（重点与动态）：记录抢救开始时的关键生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），以及重要的阳性和阴性体征。例如，意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜颜色、有无发绀、呼吸困难程度、心率心律、呼吸音、腹部体征、神经系统定位体征等。病情变化时，应及时记录新的体征和生命体征。

*辅助检查：记录抢救过程中开具的重要检查（如心电图、床旁超声、血常规、生化、凝血功能、动脉血气分析等），以及检查结果回报的时间和关键结果。对于影像学检查（如床旁胸片、CT），应记录申请时间、检查时间及初步阅片结果。

*抢救措施与执行情况：这是记录的重中之重，应按照时间顺序（或逻辑顺序）详细记录。

*气道管理：是否建立人工气道（如气管插管、喉罩），插管时间、方式、所用导管型号、深度、是否确认在位（如ETCO2监测、听诊、胸片）、呼吸机模式及参数设置。若有吸痰，记录痰液性质和量。

*呼吸支持：吸氧方式及浓度、呼吸频率、氧饱和度变化。若行机械通气，参数调整需记录。

*循环支持：是否进行胸外心脏按压（CPR），开始时间、按压频率与深度、中断时间。是否使用除颤仪（电除颤/电复律），能量选择、次数、除颤前后心律。是否建立静脉通路（部位、数量、导管类型），中心静脉置管情况。

*药物应用：所有抢救药物必须详细记录，包括药物名称（通用名）、剂量、给药途径（静脉推注、静脉滴注、皮下、肌肉、气管内等）、给药时间、给药速度。对于血管活性药物，需记录起始剂量、维持剂量及调整过程。最好能按时间顺序罗列。

*容量复苏：液体种类、量、输注速度、输注时间。

*其他特殊处理：如胸穿、腹穿、心包穿刺、洗胃、血液净化治疗等，需记录操作名称、时间、操作者、所用器械、操作过程、患者反应及结果。

*病情变化与处理：密切观察并记录患者在抢救过程中的病情变化，如心率、血压、呼吸、意识、瞳孔、血氧饱和度等指标的波动，以及针对这些变化所采取的进一步处理措施和效果。

三、抢救过程中的监测与记录

*生命体征监测：定期或根据病情变化记录生命体征，尤其在关键治疗措施实施前后（如用药后、除颤后、插管后）。

*有创监测数据：如动脉血压、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等，记录数据及监测时间。

*实验室检查结果追踪：及时记录重要实验室检查结果的回报，并注明回报时间。

四、抢救结果与后续安排

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