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医疗质量自查自纠工作总结

医疗质量是医院生存与发展的生命线，是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心要素。为全面贯彻落实国家关于医疗质量安全管理的各项要求，持续改进我院医疗质量，夯实医疗安全基础，本年度，我院深入组织开展了医疗质量自查自纠工作。通过系统性排查、针对性整改与常态化巩固，旨在及时发现并消除潜在风险，优化服务流程，提升整体医疗服务能力。现将本次自查自纠工作的开展情况、主要成效、存在问题及未来计划总结如下：

一、高度重视，精心组织部署

医院领导班子对此次医疗质量自查自纠工作给予了高度重视，将其列为年度重点工作任务。成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各临床科室、医技科室、职能部门负责人为成员的医疗质量自查自纠工作领导小组，明确了各部门的职责与分工。领导小组下设办公室，负责日常工作的组织协调、信息汇总与进度跟踪。

在工作启动之初，我院召开了全院动员大会，传达了上级部门关于医疗质量安全管理的最新精神与要求，统一了思想，提高了全院职工对自查自纠工作重要性的认识。随后，结合我院实际情况，制定并下发了《医疗质量自查自纠工作实施方案》，明确了自查自纠的指导思想、工作目标、主要内容、实施步骤及工作要求，为自查自纠工作的有序开展提供了坚实的制度保障。

二、聚焦重点，深入排查剖析

围绕医疗质量与安全的核心环节，我院本次自查自纠工作重点涵盖了以下几个方面，并采取了科室自查与院级抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、座谈访谈与案例分析相结合的方式，力求排查全面、剖析深入。

1.核心制度落实情况：重点检查了首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、查对制度等核心制度的执行与记录情况。特别关注了交接班的规范性、危急值报告流程的通畅性以及手术分级管理的严格性。

2.医疗技术临床应用管理：对我院开展的各级各类医疗技术进行了梳理，核查了技术准入、授权、临床应用及管理是否符合相关规定，尤其是限制类医疗技术的管理是否规范，医务人员是否在授权范围内开展工作。

3.医疗安全（不良）事件报告与持续改进：检查了医疗安全（不良）事件主动上报制度的知晓率和执行情况，事件分析、整改措施的落实及效果追踪情况，评估了我院不良事件上报系统的便捷性和激励机制的有效性。

4.医院感染预防与控制：重点排查了手卫生规范执行、消毒灭菌效果监测、医疗废物分类处置、重点部门（如手术室、ICU、检验科、内镜中心等）院感管理措施落实情况，以及多重耐药菌的监测与防控。

5.药事管理与药物临床应用：对处方点评制度的落实、抗菌药物临床应用专项整治、特殊药品（麻醉、精神药品等）管理、合理用药知识培训与考核等方面进行了检查，关注了临床用药的适宜性、安全性和经济性。

6.护理质量管理：围绕护理核心制度、分级护理落实、护理文书书写规范、护士配备与培训、患者跌倒/坠床及压疮等护理不良事件的预防与处理等方面展开自查。

7.医技科室质量控制：包括检验、病理、影像等科室的室内质控与室间质评情况，操作规程的规范性，报告的及时性与准确性，以及与临床科室的沟通协作机制。

8.医疗文书书写与管理：检查了病历、处方、检查申请单及报告单等医疗文书的书写规范性、完整性、及时性和真实性，是否符合《病历书写基本规范》等要求。

三、正视问题，落实整改提升

通过本次全面深入的自查，我院在医疗质量管理方面取得了一定成效，例如核心制度的知晓率有所提升，部分科室的医疗安全意识得到加强，医疗文书书写质量有一定改善。但同时也清醒地认识到工作中仍存在一些不容忽视的问题与薄弱环节：

1.思想认识仍需深化：少数医务人员对医疗质量和安全的极端重要性认识不足，存在“重业务、轻质量”、“重结果、轻过程”的倾向，主动参与质量改进的积极性有待提高。

2.制度执行尚需加强：部分核心制度在实际工作中未能完全落到实处，存在制度与执行“两张皮”现象，如三级查房的深度和广度不足，疑难病例讨论的规范性有待提升。

3.技术能力与人文素养有待并进：个别医务人员的专业技术水平和应急处置能力与日益增长的医疗需求尚有差距，同时，在医患沟通技巧、人文关怀方面也需要持续加强。

4.持续改进机制有待完善：对于自查发现的问题，部分科室整改措施的针对性和有效性不足，未能形成有效的PDCA循环，问题整改的“后半篇文章”做得不够扎实。

5.资源配置与信息化支撑需优化：在人力资源配置、设备维护保养、信息化系统对质量控制的支撑等方面，仍存在一些制约因素，影响了质量管理的精细化水平。

针对上述问题，我院本着“立行立改、标本兼治”的原则，制定了详细的整改方案，明确了责任科室、责任人和完成时限：

1.强化教育培训，提升质量意识：定期组织全院性医疗质量安全知识培训、案例警示教育和技能操作考核，