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恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构申请表

申报日期（单位盖章）：

医疗机构名称

医院等级

医疗机构类别

医疗机构地址

医院负责人

联络人

联络人电话

申请材料

材料名称

是否符合

页码

《医疗机构执业许可证》复印件（需单位盖章）

本院开展恶性肿瘤门诊放化疗须具备的资质及条件证明（包括管理体系、硬件条件、技术水平、恶性肿瘤门诊放化疗必需医疗设备、人才资质等）

制定本院开展恶性肿瘤门诊放化疗的管理制度（包括管理体系的设置，职责分工，门诊治疗流程等）

制定恶性肿瘤门诊放化疗病历规范要求

制定恶性肿瘤门诊放化疗宣教制度和随访制度

建立开展恶性肿瘤门诊放化疗的实施过程和效果评价制度

建立恶性肿瘤门诊放化疗医疗质量与安全管理制度（包括临床路径管理、合理用药管理、静脉输液管理等）

建立恶性肿瘤门诊放化疗监督管理制度

拟申请恶性

肿瘤门诊

放化疗病种

治疗方案

例：胃癌

XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）

申请医疗

机构意见

（盖章）

统筹区

卫生健康

部门意见

（盖章）

注：部省属医疗机构由省级卫生健康行政部门负责，其他医疗机构由市级卫生健康行政部门负责。

统筹区

医保部门

意见

（盖章）

备注：1.申报材料附后（需加盖公章）；

2.申报病种及治疗方案可另附页；

3.已于前期申请备案通过的定点医疗机构如需新增病种和方案，只需提供相关病种资料即可。