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日间手术定点医疗机构评估确认表

申报日期（单位盖章）：

医院名称

医院类别

医院等级

医院相关手术科室诊疗科目登记情况

请具体列出《医疗机构执业许可证》上登记的相关诊疗科目。

日间医疗资源配备情况

包括相对固定的日间手术室、麻醉复苏室、医疗床位、设备设施及医务人员等（可附详细内容）。

医院日间手术管理情况

组织架构

请具体说明医院日间手术管理的组织机构。包括医院日间医疗质量管理的专门组织、拟申报开展日间手术科室的质量管理小组等。

制度管理

请列出医院日间手术管理的相关制度名称，包括加强本机构日间医疗科室和医师审核授权管理、制定本机构日间医疗病种及技术目录并实行动态管理等（可附详细内容）。

拟开展日间手术临床科室

近3年住院手术例数

医务人员配备

拟开展日间手术术式

手术名称

手术编码

统筹区卫健

部门评估确认意见

（盖章）

年月日

统筹区医保

部门确认意见

（盖章）

年月日