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医保信息平台数据使用共享申请表

申请

单位

信息

申请单位名称

统一社会信用代码

单位类别

请选择：甲类□、乙类□、丙类□、丁类□、戊类□、己类□

经办人

姓名及

职务

联系电话

数据

需求

信息

数据申请用途及必要性说明

所需数据范围/字段清单

期望数据格式

计划使用

期限

格式：YYYY-MM-DD

安全

承诺

申请单位承诺

本单位承诺：将严格按照国家法律法规及湖南省医疗保障局相关要求使用所申请的数据，确保数据安全，绝不超范围使用、复制、泄露或用于申请用途之外的任何目的。使用期满或目的达成后，将按规定彻底销毁数据并提交销毁证明。如违反承诺，愿承担一切相应责任。

申请单位（公章）

负责人签字：

承诺日期：

审批

意见

（申请

单位

请勿

填写）

业务处室单位审核意见

（由业务处室单位填写审核意见）

负责人签字：

审核日期：

数据定级

一般级□、重要级?、核心级□

风险评估

分级

审批意见

最终审批结果

（由数据工作组填写：批准/不批准）

备注

（其他需要说明的事项）