医疗美容门诊病历书写规范.docxVIP

医疗美容门诊病历书写规范

医疗美容门诊病历作为医疗行为过程的原始记录和法律依据，其书写质量直接反映医疗机构的管理水平和医务人员的专业素养，对于保障医疗安全、维护医患双方合法权益、促进医疗美容学科发展具有至关重要的意义。本规范旨在结合医疗美容专业特点，为医疗美容门诊病历书写提供指导性意见，确保病历内容的真实性、客观性、准确性、完整性和规范性。

一、病历书写的意义与基本原则

医疗美容以其特殊性，不仅要求医务人员具备精湛的专业技术，更需要严谨细致的医疗文书记录。病历是医疗行为的客观载体，是判断医疗行为是否符合诊疗规范的重要依据，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定不可或缺的原始材料。

基本原则：

1.客观真实原则：病历记录必须如实反映诊疗过程，不得虚构、篡改或隐匿。对求美者的主诉、体征、检查结果、治疗方案及执行情况等，均需客观描述。

2.准确及时原则：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。诊疗结束后应立即书写或在规定时限内完成，避免回忆性记录导致的偏差。

3.完整规范原则：病历内容应要素齐全，项目完整，符合国家及行业相关规定。记录格式、签署等需符合规范要求。

4.重点突出原则：在遵循通用病历书写要求的基础上，应突出医疗美容专业特点，对与美容治疗方案制定、风险评估、效果评价及求美者心理状态相关的内容进行详细记录。

二、病历基本要求与内容构成

（一）基本要求

1.统一规范：医疗机构应采用统一的门诊病历格式，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写或符合要求的电子病历系统。

2.身份标识：准确记录求美者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、现住址、联系电话等，确保身份唯一可追溯。

3.术语规范：使用国家正式公布的医学名词、通用的外文缩写及无歧义的中文书写，避免使用俚语、方言或自行编造的词语。

4.字迹清晰：手写病历应字迹工整，易于辨认。电子病历应符合录入规范，避免错字、别字。

5.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应采用规范的修改方法，如双线划改，并注明修改日期及修改人签名，不得随意涂抹或刮擦。

6.签名负责：病历记录完毕后，医师需亲笔签名并注明日期。进修医师、实习医师书写的病历，需经上级医师审阅、修改并签名。

（二）病历内容构成

医疗美容门诊病历应至少包含以下核心内容：

1.门诊病历首页：记录求美者基本信息、就诊日期、科别、医师等。

2.主诉：简明扼要地记录求美者就诊的主要原因、求美需求及期望达到的效果，通常不超过20个字。例如：“自觉单眼皮影响美观，要求重睑术3年。”

3.现病史：

*详细描述求美者求美需求的发生时间、演变过程、既往接受过的相关治疗（包括非正规医疗机构的治疗）及其效果、不良反应。

*记录求美者对自身容貌的认知、求美动机、心理状态及期望值。

*有无伴随的躯体或心理症状。

*重要的阴性症状也应记录。

4.既往史：

*既往一般健康状况。

*疾病史：重点记录与美容治疗相关的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、自身免疫性疾病等。

*手术史：包括所有外科手术史，尤其是头面部手术史。

*外伤史：特别是头面部外伤史。

*过敏史：详细询问并记录药物、食物、化妆品及其他物质过敏史。

*个人史：包括吸烟、饮酒史，特殊职业暴露史等。女性求美者需记录月经史、孕产史。

5.体格检查：

*一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压（根据治疗需要选择性测量）。

*专科检查（重点）：针对求美者主诉及拟行治疗部位进行详细、客观、准确的描述。

*视诊：描述形态、大小、色泽、质地、对称性、有无畸形、皮疹、瘢痕、色素异常等。应使用医学术语，必要时可借助解剖学定位描述。

*触诊：描述皮肤弹性、温度、湿度、有无压痛、包块及其性质（大小、质地、活动度、边界等）。

*其他特殊检查：根据具体情况进行，如皮肤镜检查、毛发检测等。

*摄影记录：对治疗部位进行规范的术前、术中（必要时）、术后摄影，作为病历的重要组成部分。摄影需征得求美者同意，并注明摄影日期、部位及医师。

6.辅助检查：记录为明确诊断或评估手术风险所进行的实验室检查（如血常规、凝血功能、传染病筛查等）、影像学检查等结果。

7.初步诊断/诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出明确的医学诊断。对于美容需求，可记录“美容需求：XX（如重睑成形术）”或“XX部位改善”。

8.治疗计划/方案：

*详细列出拟定的治疗方案，包括治疗项目名称、术式选择（如适用）、治疗周期、预期效果、可能的替代方案。

*说明治疗过程中可能使用的药物、材料（品牌、规格、产地等关键信息）。

9.