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药店防骗防保工作自检与整改指导

前言：筑牢防线，守护诚信经营底线

在当前复杂的市场环境与医药行业监管日益趋严的背景下，药店作为药品流通的重要环节和医保基金使用的终端窗口，面临着“防骗”与“防保”的双重责任。“防骗”旨在抵御各类针对药店的欺诈行为，保护药店自身财产安全与声誉；“防保”则聚焦于严格遵守医疗保险政策法规，规范医保基金使用，杜绝各类套取、骗取医保基金的违规行为，这不仅是维护国家医保基金安全的政治责任，也是药店持续健康经营的生命线。本指导旨在为药店提供一套系统的自检与整改思路，帮助药店识别潜在风险，完善内部管理，提升合规水平，确保经营活动的合法性与稳健性。

一、自检篇：精准识别，全面排查风险隐患

药店应定期组织开展防骗防保工作自检，自检范围应覆盖药店运营的各个环节，确保无死角、无盲区。

（一）医保基金使用合规性自检

1.政策理解与执行层面：

*员工是否熟知并严格执行最新的国家及地方医保政策、法规及各项管理规定？

*医保目录内药品的适应症、限定支付范围等是否清晰掌握，并在销售中准确执行？

*对医保政策的宣传、公示是否到位？

2.处方管理层面：

*处方药（尤其是医保处方药）销售是否严格凭医师处方，处方审核、调配、核对流程是否规范完整？

*处方的真实性、有效性、规范性如何？是否存在使用过期处方、虚假处方、超剂量处方等情况？

*电子处方的接收、审核、存档是否符合规定？

3.药品销售与管理层面：

*是否存在将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品刷卡结算的行为？

*是否存在超适应症、超限定条件销售医保药品的情况？

*药品进销存记录是否完整、准确，与医保结算数据是否能够相互印证，做到账账相符、账实相符？

*对“双通道”药品、特殊病种药品的管理是否符合专项规定？

4.医保结算与信息系统层面：

*医保刷卡操作是否规范，是否存在冒用、盗用他人医保凭证结算的行为？

*是否严格执行医保目录外项目自费告知与确认制度？

*医保结算系统是否运行正常，数据上传是否及时、准确、完整？是否存在人为篡改结算数据或系统参数的情况？

*医保结算票据的开具是否真实、规范？

（二）防骗工作重点环节自检

1.收银与支付环节风险：

*员工对假币、变造币的识别能力如何？收银设备是否具备必要的防伪功能？

*是否存在顾客利用支付漏洞（如支付后谎称未支付、调换支付方式等）进行欺诈的情况？

*对于大额现金交易、频繁小额交易等异常支付行为是否保持警惕？

2.商品与库存管理风险：

*是否建立健全的商品验收、入库、保管、出库制度，防止接收假冒伪劣药品、过期药品或调包商品？

*对高价值药品、易被调包药品是否有特殊的管理措施？

*库存盘点是否定期进行，账实不符的原因是否能及时查清？

3.营销与促销活动风险：

*是否警惕不法分子以合作、加盟、推销“特效药品”、“低成本货源”等名义进行的商业欺诈？

*对上门推销的陌生人员及产品是否有严格的核实与准入流程？

*自身开展的促销活动是否合规，有无被恶意利用或钻空子的可能？

4.员工与内部管理风险：

*员工是否具备基本的防骗意识和技能？是否定期组织防骗知识培训？

*是否存在员工内外勾结，参与骗取医保基金或实施其他欺诈行为的风险？（如虚构销售记录、盗刷顾客医保卡等）

*关键岗位的权限设置是否合理，是否存在监守自盗的漏洞？

二、整改篇：靶向施策，落实落细改进措施

针对自检过程中发现的问题与风险点，药店应制定详细的整改方案，明确责任主体、整改时限和具体措施，确保问题得到有效解决。

（一）强化制度建设与流程优化

1.完善内控体系：根据最新政策要求和自检发现的薄弱环节，及时修订和完善药店内部医保管理制度、药品管理制度、财务管理制度、员工岗位职责及奖惩制度等，确保有章可循，有规可依。

2.优化操作流程：针对处方审核、医保结算、药品进销存等关键环节，优化操作流程，减少人为差错和违规操作的可能性。例如，严格执行“双人核对”制度，明确各环节的复核要点。

3.建立风险预警机制：对日常运营中出现的异常情况（如异常医保刷卡行为、频繁退货、大额消费等）建立预警机制，及时分析研判，采取应对措施。

（二）提升人员素养与合规意识

1.加强政策法规培训：定期组织员工学习国家及地方医保政策、反欺诈法律法规、药品管理法等相关知识，确保员工准确理解并掌握最新要求，培训应有记录。

2.开展案例警示教育：通过剖析内外欺诈典型案例，让员工深刻认识到违规行为的危害性和法律后果，增强风险防范意识和自我约束能力。

3.提升专业技能：加强对员工药品专业知识、处方审核