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医疗机构与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

医疗机构与医保政策对应的内部管理制度

一、医保管理组织架构

建立以院长为组长，分管副院长为副组长，各科室负责人、医保办工作人员为成员的医保管理领导小组。明确各成员的职责，院长全面负责医保管理工作的决策和指导；分管副院长具体协调医保政策在医院的落实和执行；各科室负责人负责本科室医保工作的具体实施和管理；医保办工作人员负责医保政策的宣传、解释、审核以及与医保部门的沟通协调。

二、医保政策学习与培训制度

1.定期学习：每月组织一次全体医护人员参加的医保政策学习会，由医保办工作人员对最新的医保政策进行解读，分析政策变化对医院医保工作的影响。学习内容包括医保报销范围、报销比例、结算方式、医保服务协议等方面的内容。

2.专项培训：针对不同岗位的人员，开展专项医保培训。例如，对医生进行医保用药、诊疗项目规范的培训，确保医生在临床诊疗过程中合理使用医保资源；对收费人员进行医保费用结算流程的培训，提高收费的准确性和效率；对护士进行医保患者护理服务规范的培训，提升护理服务质量。

3.考核与激励：定期对医护人员的医保政策掌握情况进行考核，考核结果与个人绩效挂钩。对医保政策学习认真、执行良好的人员给予奖励，对考核不合格的人员进行补考和再培训。

三、医保患者就医管理

1.挂号与就诊：在挂号处设置医保挂号窗口，明确标识。挂号人员在为医保患者挂号时，要认真核对患者的医保身份信息，确保挂号信息准确无误。医生在接诊医保患者时，要严格按照医保政策的规定进行诊疗，合理检查、合理用药、合理治疗。不得为非医保患者冒名使用医保待遇，不得分解收费、重复收费。

2.住院管理：医保患者办理住院手续时，住院处工作人员要再次核对患者的医保身份信息，并与医保部门进行联网确认。在患者住院期间，医护人员要严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的患者收住院。同时，要按照医保规定的诊疗项目和药品目录进行治疗，及时准确地记录患者的医疗费用信息。

3.出院结算：患者出院时，医保办工作人员要对患者的住院费用进行审核，确保费用的合理性和合规性。审核无误后，住院处工作人员按照医保政策的规定进行费用结算，及时为患者办理出院手续。对于医保报销后患者需要自付的费用，要向患者做好解释工作。

四、医保费用审核与控制制度

1.内部审核：医保办设立专门的医保费用审核岗位，每天对医保患者的门诊和住院费用进行审核。审核内容包括费用的真实性、合理性、合规性，检查是否存在违规收费、不合理用药、过度检查等问题。对于审核中发现的问题，及时与相关科室和人员沟通，要求其进行整改。

2.费用控制：制定医保费用控制指标，将医保费用控制任务分解到各科室。定期对各科室的医保费用支出情况进行统计分析，对于医保费用超标的科室，要进行重点监控和预警。同时，采取有效的措施控制医保费用的不合理增长，如加强医疗质量管理、优化诊疗流程、规范用药行为等。

3.与医保部门的沟通协调：医保办要加强与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策的变化和医保费用结算情况。对于医保部门在费用审核中提出的问题，要积极配合调查和整改。定期向医保部门报送医保费用统计报表和分析报告，争取医保部门的支持和理解。

五、医保信息系统管理

1.系统维护：医院信息部门要安排专人负责医保信息系统的维护和管理，确保系统的稳定运行。定期对系统进行检查和更新，及时处理系统故障和问题。同时，要做好医保信息系统的数据备份工作，防止数据丢失。

2.数据安全：加强医保信息系统的数据安全管理，设置不同的用户权限，确保医保信息的保密性和安全性。严禁未经授权的人员访问医保信息系统，严禁泄露患者的医保信息。

3.与医保部门的联网对接：确保医院医保信息系统与医保部门的信息系统实现实时联网对接，保证医保费用结算的及时、准确。及时上传医保患者的医疗费用信息和诊疗数据，以便医保部门进行审核和结算。

医疗机构与医保政策对应的财务制度

一、医保资金管理

1.收入管理：医保收入是医院收入的重要组成部分，财务部门要及时准确地记录医保患者的门诊和住院费用收入。对于医保部门拨付的医保结算款，要及时进行账务处理，确保资金的安全和完整。同时，要定期与医保部门进行对账，核对医保收入的金额和明细，发现问题及时解决。

2.应收账款管理：由于医保费用结算存在一定的周期，医院会形成一定的医保应收账款。财务部门要加强对医保应收账款的管理，建立应收账款台账，定期对医保应收账款进行清理和催收。对于逾期未收回的医保账款，要及时与医保部门沟通，了解原因并采取相应的措施。

3.资金使用管理：医院要合理安排医保资金的使用，确保医保资金用于医保患者的医疗服务。不得挪用、挤占医保资金，不得将医保资金用于非医疗业务支出。同时，要提高医保资金的使用效率，降低资金成本。

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