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医院科室医疗质量与安全管理制度(标准版)

一、总则

为了全面提高医院科室的医疗质量，确保医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务，依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准和医院的实际情况，特制定本医疗质量与安全管理制度。本制度适用于医院内的所有科室，各科室应严格遵守并执行。

二、医疗质量管理组织与职责

（一）科室医疗质量管理小组

成立以科主任为组长，护士长及高年资医师、护士为成员的科室医疗质量管理小组。小组负责本科室医疗质量与安全管理工作的具体实施，定期召开质量与安全管理会议，分析本科室医疗质量与安全状况，制定改进措施并组织落实。

（二）科主任职责

1.作为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室的医疗质量管理工作。

2.组织制定和完善本科室的医疗质量与安全管理制度、诊疗规范和操作规程，并督促落实。

3.定期组织科室人员进行业务学习和培训，提高医务人员的业务水平和医疗安全意识。

4.加强对科室医疗质量的日常监督检查，及时发现和解决医疗质量与安全方面存在的问题。

5.组织对本科室发生的医疗差错、事故进行调查、分析和处理，提出防范措施。

（三）护士长职责

1.负责本科室护理质量与安全管理工作，组织制定和落实护理质量与安全管理制度、护理操作规程。

2.加强对护理人员的业务培训和考核，提高护理人员的专业技能和服务水平。

3.监督检查护理工作的各个环节，及时发现和纠正护理质量问题，确保护理安全。

4.参与科室医疗质量与安全管理会议，提出改进护理质量的建议和措施。

5.组织对护理差错、事故进行调查和处理，制定防范措施。

（四）医务人员职责

1.严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业规范和医院的各项规章制度，认真履行岗位职责。

2.严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗行为的规范、安全。

3.积极参加业务学习和培训，不断提高自身业务水平和医疗安全意识。

4.认真落实医疗质量与安全管理制度，及时发现和报告医疗质量与安全隐患。

5.参与科室医疗质量与安全管理工作，提出合理化建议。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）医疗文书管理

1.病历书写

（1）医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。

（3）手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

（4）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合病历保存的要求。

2.病历审核

（1）住院病历实行三级审核制度，住院医师完成病历书写后，上级医师应及时进行审核。

（2）科主任或副主任医师以上人员应对出院病历进行终末审核，确保病历质量。

（3）审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性以及诊疗过程的合理性等。

3.病历保管

（1）病历应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历由病案室统一保管，门诊病历由患者自行保管。

（2）借阅病历应严格按照医院的病历借阅制度执行，确保病历的安全。

（二）诊疗技术管理

1.严格执行诊疗规范和操作规程

（1）医务人员应熟练掌握本专业的诊疗规范和操作规程，并严格按照规范和规程进行诊疗活动。

（2）开展新技术、新项目应按照医院的相关规定进行审批和论证，确保技术的安全性和有效性。

2.合理检查、合理用药

（1）医务人员应根据患者的病情需要，合理选择检查项目，避免不必要的检查。

（2）严格掌握用药指征，合理使用药物，避免滥用抗生素和激素类药物。

（3）按照药品说明书的规定使用药物，注意药物的不良反应和相互作用。

3.手术管理

（1）手术实行分级管理制度，根据手术的难易程度、风险程度将手术分为四级，不同级别的手术由相应资质的医师承担。

（2）手术前应进行充分的评估和准备，包括患者的病情、身体状况、手术风险等，制定合理的手术方案。

（3）手术中应严格遵守无菌操作原则，确保手术安全。

（4）手术后应密切观察患者的病情变化，及时处理并发症。

（三）医疗安全管理

1.医疗风险评估

（1）医务人员应在诊疗过程中对患者进行医疗风险评估，识别可能存在的风险因素。

（2）针对评估出的风险因素，制定相应的防范措施，降低医疗风险。

2.患者安全管理

（1）加强对患者的身份识别，在进行各项诊疗操作前，严格核对患者的姓名、性别、年龄、床号等信息。

（2）为患者提供安全的就医环境，加强病房的安全管理，防止患者发生跌倒、坠床、烫伤等意外事件。

（3）加强对患者的健康教育，提高患者的自我保健意识和安全意识。

3.医疗纠纷处理

（1）建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。

（2）发生医疗纠纷后，科室应及时报告医院相关部门，积极配合调查处理。

（3）分析医疗纠纷发生的原因