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胸外护理病例书写规范与要点

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目录

CONTENTS

01

病例书写基础框架

02

专科评估与诊断记录

03

围术期护理专项记录

04

并发症预警与处置

05

护理质量评价体系

06

数字化管理应用

01

病例书写基础框架

个人史与家族史

记录患者的生活习惯、烟酒嗜好、婚姻生育情况及家族遗传病史等。

主诉

患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。

既往史

患者既往的健康状况，包括患病史、预防接种史、手术史、过敏史等。

现病史

详细询问患者发病全过程，包括起病时间、症状、体征、治疗经过及效果等。

患者基本信息

姓名、性别、年龄、职业、籍贯、入院日期、病史陈述者及可靠性。

病例核心结构组成

客观体征记录规范

包括体温、脉搏、呼吸、血压等，应定时测量并记录。

生命体征

系统记录患者的皮肤、头部、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、四肢等部位的检查结果。

详细记录各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化指标等，以及影像学检查结果，如X线、CT、MRI等。

体格检查

针对患者特定部位或系统的详细检查，如外科的伤口情况、骨科的关节活动等。

专科检查

01

02

04

03

实验室检查与影像学检查

详细记录患者病情变化，包括症状改善、加重或新症状出现等。

记录患者对治疗的反应，包括药物治疗效果、手术效果及后续治疗计划等。

记录患者出院后的随访情况，包括康复进程、复查结果及后续治疗建议等。

对患者整个病程进行总结，评估治疗效果，提出后续治疗建议及注意事项。

病程动态追踪逻辑

病情变化记录

治疗反应记录

随访与康复

病情总结与评估

02

专科评估与诊断记录

胸部体征分级描述

胸壁皮肤

正常、苍白、发红、皮疹、水肿、瘢痕等。

胸廓形态

正常、扁平、桶状、畸形等，有无肋骨外翻、鸡胸等。

乳房

大小、形态、对称性、皮肤状况、乳头乳晕情况等。

肺部听诊

正常呼吸音、异常呼吸音（如哮鸣音、湿啰音等）及其部位、性质。

详细记录检查医院及时间，确保报告的时效性。

报告来源

影像学报告整合方法

简明扼要地概括影像学的关键发现，如阴影、结节、钙化等。

影像描述

提取报告中的诊断意见，与临床实际相结合，为护理提供依据。

报告结论

根据影像学特点，提出合理的随访周期及注意事项。

随访建议

呼吸频率

记录患者安静状态下的呼吸频率，与正常范围进行对比。

呼吸深度

观察患者呼吸的深度，有无浅快或深慢呼吸。

呼吸节律

记录呼吸的节律是否规整，有无呼吸暂停或潮式呼吸。

氧饱和度

通过血氧饱和度监测，了解患者氧合情况，及时发现低氧血症。

呼吸功能评估标准化

03

围术期护理专项记录

既往病史

评估患者既往疾病、手术、过敏史等，确认患者有无手术禁忌。

实验室及影像学检查

评估患者血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等检查结果，确认患者是否具备手术条件。

生命体征

记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标，评估患者身体状况。

患者基本信息

姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式等。

术前风险评估要点

记录引流物的颜色、性状及量，如有异常及时报告医生。

引流物性状及量

观察引流口有无渗血、渗液、红肿等异常情况。

引流口情况

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04

观察引流管是否固定稳妥，防止脱出或扭曲。

引流管固定

定期更换引流瓶，确保引流系统密闭、无菌。

引流瓶更换

术后引流监测指标

疼痛管理执行记录

疼痛评估

采用疼痛评估量表，定时评估患者疼痛程度，为镇痛治疗提供依据。

镇痛药物使用

记录镇痛药物的名称、剂量、使用时间及效果，确保患者疼痛得到有效缓解。

镇痛方式

根据患者情况，选择适合的镇痛方式，如药物镇痛、神经阻滞等。

镇痛效果观察

观察患者疼痛是否减轻，是否出现药物副作用等，及时调整镇痛方案。

04

并发症预警与处置

肺不张预防措施记录

术前教育

向患者详细讲解手术过程，强调呼吸配合的重要性，并进行呼吸训练。

呼吸监测

密切观察患者呼吸频率、节律和深度，及时发现并处理呼吸异常。

术后护理

术后协助患者翻身、拍背，鼓励深呼吸和有效咳嗽，以促进肺复张。

疼痛管理

采取有效的镇痛措施，减轻患者疼痛，避免因疼痛而限制呼吸。

在手术过程中及术后护理中，严格执行无菌操作，防止交叉感染。

保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

定期测量体温，及时发现发热症状，提示可能存在感染。

根据药物敏感性试验结果，合理应用抗生素，以控制感染。

胸腔感染观察要点

无菌操作

伤口护理

体温监测

抗生素应用

紧急呼叫

发现患者出现严重并发症时，立即呼叫医护人员，准备急救。

应急处理流程标注

01

急救措施

迅速采取急救措施，如给氧、吸痰、心肺复苏等，以维持患者生命体征。

02

紧急报告

及时向上级医生或相关部门报告，以便组织更专业的救治团队。

03

记录与总结

详细