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医院护理文书书写规范培训课件

各位同仁，大家好！

护理文书是我们日常护理工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情观察、护理措施落实以及病情变化的客观记录，更是医疗质量、法律依据和护理专业水平的直接体现。规范、准确、及时、完整地书写护理文书，是每一位护理人员必须掌握的核心技能，也是保障医疗安全、防范医疗风险、提升护理质量的关键环节。本次培训，我们将共同回顾和深入学习护理文书书写的基本规范与要求，以期进一步统一标准，提升我们整体的文书书写水平。

一、护理文书的基石：核心价值与基本原则

在探讨具体书写规范之前，我们首先要深刻理解护理文书的核心价值，这是我们做好这项工作的内在驱动力。

（一）护理文书的核心价值

1.法律凭证价值：在医疗纠纷、事故处理中，护理文书是重要的原始证据，具有法律效力。它直接关系到责任的认定和划分。

2.临床诊疗价值：为医生提供患者动态病情变化、治疗反应、护理效果等信息，是医生调整诊疗方案的重要参考依据，也是多学科协作的纽带。

3.护理质量评价价值：文书质量直接反映护理工作的规范性、专业性和责任心，是衡量护理质量、进行质量控制与持续改进的重要指标。

4.教学科研价值：优质的护理文书是宝贵的临床教学资料，也是开展护理科研、总结经验、推动学科发展的基础数据来源。

5.信息沟通价值：为护理团队内部、以及与医疗团队、医技科室等之间的信息传递提供了清晰、准确的书面依据，确保患者得到连贯、一致的照护。

（二）护理文书书写的基本原则

这些原则是我们书写每一份文书时都必须恪守的准则：

1.真实性原则：这是护理文书的生命线。必须实事求是，客观记录患者的真实情况、观察到的体征、执行的医嘱和采取的护理措施，杜绝主观臆断、虚构或篡改。记录的时间、地点、人物、事件、原因、结果必须准确无误。

2.准确性原则：用词规范、确切，避免使用模糊、含混、易引起歧义的词语。数据要准确，计量单位要规范。例如，描述疼痛不能只写“患者诉疼痛”，而应注明疼痛部位、性质、程度、持续时间及处理后反应。

3.完整性原则：文书各项内容填写应齐全，不遗漏关键信息。从患者入院到出院（或转归）的整个过程，凡是与患者护理相关的重要事件、病情变化、护理措施、健康教育、沟通告知等均应记录在案。

4.规范性原则：严格遵守国家、地方及医院制定的护理文书书写标准和格式要求。使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。

5.及时性原则：护理文书应在执行护理操作或观察到病情变化后立即书写，避免拖延和回忆性记录，以保证记录的准确性和客观性。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明补记时间。

6.客观性原则：以客观事实为依据，不加个人主观判断和评论。记录患者的主诉、客观体征以及护士所执行的操作，避免使用“估计”、“可能”、“大概”等不确定词汇（除非是患者主诉或医生判断）。

二、常见护理文书的书写规范要点

接下来，我们将针对几种临床最常用的护理文书，结合实例，重点讲解其书写规范和注意事项。

（一）体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、手术、分娩、病危等情况的动态表格，是病情观察的重要窗口。

*眉栏填写：患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）务必准确无误，住院日期、页码连续。

*体温、脉搏、呼吸绘制：

*按规定时间测量并准确绘制。符号、连线清晰规范。

*体温不升时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝笔写“不升”。

*脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在其外画圈表示脉搏。

*呼吸用蓝笔以数字记录在相应时间栏内，或按规定绘制。

*血压记录：首次入院血压必须记录，以后按医嘱或护理级别测量并记录。格式为“收缩压/舒张压mmHg”。

*体重：入院时、出院前必须测量并记录，病情变化或其他特殊情况遵医嘱测量。

*出入液量：24小时总结一次，用蓝笔填写在相应日期的“出入量”栏内，单位为“ml”。

*大便次数：每24小时记录一次，未解大便记“0”，灌肠后大便次数记为“灌肠后×次”或“E×次”，人工肛门记“☆”。

*其他：手术、分娩、病危、病重等按规定符号和时间记录在相应栏内。

（二）护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）

护理记录单是护理文书的核心，直接反映护理工作的过程和质量。

*一般患者护理记录单：

*记录要点：患者的主诉、病情变化（症状、体征）、重要的辅助检查结果、医嘱执行情况（给药、治疗、检查准备等）、护理措施（基础护理、专科护理、健康教育、心理护理）及其效果、患者的反应等。

*书写要求：简明扼要，突出重点。按时间顺序记录。避免流水账，对病情无影响的常规操作（