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医疗服务合同（患者权益专用）

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：__________________________

住址：________________________________

联系电话：____________________________

鉴于甲方为合法成立的医疗机构，具有相应的医疗服务资质；乙方因健康原因需要接受甲方的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受医疗服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容

甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1诊断服务：包括但不限于病史询问、体格检查、开具检查项目（如血液检验、影像学检查等）。

1.2治疗服务：包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗（具体手术名称：________________________）等。

1.3其他服务：包括但不限于住院护理、康复指导、健康咨询等（具体服务项目：________________________）。

甲方应按照国家及行业规定的医疗技术规范和操作规程为乙方提供上述服务。

第二条知情同意

2.1甲方有义务向乙方充分告知其病情诊断、拟采取的诊疗方案（包括具体治疗手段、药物使用、检查项目等）、预期效果、可能的风险、替代治疗方案及其风险、不治疗的可能后果等信息。告知应采用乙方能够理解的语言，并包括书面材料和必要的口头沟通。

2.2对于本合同第一条所述服务中涉及的风险较大或重要的诊疗行为（特别是手术、有创操作、使用特殊药物等），甲方必须向乙方提供详细的《知情同意书》供其阅读。乙方或其授权代理人应在对上述事项充分知情并理解后，签署《知情同意书》表示同意接受相关诊疗。甲方应保留乙方签署的《知情同意书》原件。

2.3乙方或其授权代理人有权在签署《知情同意书》前提出疑问，甲方应耐心解答。

第三条医疗费用

3.1甲方应向乙方提供本次医疗服务项目及预估费用的清单。费用清单应列明各项服务的名称及预估费用金额。

3.2医疗费用的构成包括但不限于检查费、药费、治疗费、手术费、材料费、住院费等。具体收费标准遵循国家或地方政府的指导价政策，或双方协商确认的市场调节价。

3.3乙方应根据清单及甲方通知的实际费用，按时足额支付医疗费用。

3.4如涉及基本医疗保险或商业保险，甲方应协助乙方办理报销或理赔手续。乙方需支付的自付部分费用，应在费用结算时明确告知乙方。乙方有权要求查看收费明细。

3.5若发生费用争议，乙方有权向甲方提出质疑，甲方应提供收费依据说明。协商不成的，可按照本合同第十三条约定处理。

第四条隐私保护

4.1甲方及参与乙方诊疗的医务人员有严格保护乙方隐私的义务，包括乙方的病情信息、个人身份信息、健康记录等。不得以任何形式泄露给合同约定范围之外的第三方。

4.2在法律法规允许或获得乙方明确授权的情况下，甲方向第三方提供乙方信息时，应确保信息使用的目的和范围限于履行本合同或法律法规规定的义务。

第五条病历管理

5.1甲方应按照规定为乙方建立完整、准确的病历，并负责保管。

5.2乙方有权依法查阅、复制本人病历资料。乙方行使查阅、复制权利的，应向甲方提出申请，甲方应在规定时间内予以配合。

第六条沟通与告知

6.1甲方应通过电话、短信、当面告知或医院信息系统通知等方式，将乙方的病情变化、检查结果、重要检查预约、手术安排、住院/出院安排等与乙方健康密切相关的重大信息及时告知乙方或其指定的联系人。

6.2乙方或其授权代理人有权通过甲方提供的联系方式（如病房电话、门诊诊室、患者服务中心等）就乙方病情及治疗相关事宜进行咨询。

第七条违约责任

7.1若甲方违反本合同第二条关于充分告知义务的规定，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。

7.2若甲方违反本合同第四条关于隐私保护的约定，泄露乙方隐私信息，给乙方造成名誉损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于赔礼道歉、赔偿损失。

7.3若甲方违反本合同第五条关于病历管理的约定，拒绝乙方查阅、复制病历资料（无合法理由），甲方应承担相应责任。

7.4乙方未按约定支付医疗费用的，甲方有权按照相关规定采取必要措施（如暂停治疗），乙方应承担因此造成的损失。

7.5双方其