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骨科骨折诊疗流程规范及总结分享

在骨科临床实践中，骨折的诊疗工作千头万绪，却又环环相扣，容不得半点疏忽。一套规范、高效的诊疗流程，不仅是保障医疗质量与患者安全的基石，也是提升诊疗效率、促进患者快速康复的关键。多年的临床经验告诉我，将每一个环节做精做细，形成标准化的路径，再结合患者的个体差异进行灵活调整，方能在复杂多变的病情面前游刃有余。以下，我将结合实践，对骨科骨折的诊疗流程进行梳理与总结，希望能为同仁提供一些有益的参考。

一、接诊与初步评估：快速识别，稳定病情

患者就诊时，尤其是创伤患者，首先要进行的是快速而全面的初步评估，这直接关系到后续诊疗方向的正确性。我们强调“先救命，后治伤”的原则。

1.病史采集：简明扼要地询问受伤机制（如跌倒、撞击、高处坠落等）、受伤时间、主要症状（疼痛、肿胀、畸形、活动受限等），以及是否存在其他部位的不适。同时，需关注患者的既往病史，特别是与骨折治疗及愈合相关的疾病，如糖尿病、骨质疏松症、凝血功能障碍等，以及用药史和过敏史。这一步看似基础，却能为我们提供重要的线索。

2.体格检查：遵循“视、触、动、量”的基本顺序。视诊观察患肢有无肿胀、畸形、皮肤破损、出血、瘀斑；触诊检查压痛部位、范围、有无骨擦感或骨擦音、异常活动；检查肢体的感觉、运动功能及末梢血液循环情况，这对于判断是否合并神经、血管损伤至关重要。对于开放性骨折，需注意伤口的大小、深度、污染程度，以及骨折断端是否外露。在检查过程中，动作要轻柔，避免加重损伤。

3.初步处理与生命体征监测：对于有明显出血的开放性伤口，应立即进行加压包扎止血。对于怀疑有脊柱骨折或其他危及生命的损伤时，需先进行制动和生命体征的监测，确保患者生命体征平稳后，再进行下一步检查。

二、诊断与分型：明确“敌人”的模样

在初步评估的基础上，进行明确的诊断和准确的分型，是制定治疗方案的前提。

1.影像学检查：X线片是骨折诊断最基本、最重要的检查方法，通常需要拍摄骨折部位的正侧位片，必要时加拍斜位、轴位或应力位片，以全面了解骨折的部位、类型、移位方向和程度。对于一些复杂骨折，如关节内骨折、脊柱骨折等，CT检查能提供更清晰的骨结构细节，三维重建技术更是能直观地显示骨折的立体形态，为手术方案的设计提供极大帮助。MRI检查则在评估软组织损伤（如韧带、肌腱、半月板损伤）、脊髓神经损伤以及早期骨坏死等方面具有不可替代的优势。我们应根据患者的具体情况，合理选择影像学检查项目，避免过度检查或检查不足。

2.骨折分型：准确的骨折分型有助于判断骨折的严重程度、预后，并指导治疗方法的选择。临床常用的分型方法很多，如AO分型、Neer分型、Evans分型等，我们应熟悉并掌握这些分型的原则和临床意义，根据骨折的具体部位和特点选择合适的分型系统进行描述。

3.合并损伤的排查：骨折，尤其是高能量损伤所致的骨折，常合并其他部位的损伤或并发症，如血管神经损伤、内脏损伤、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征等。在诊断骨折的同时，必须保持高度警惕，仔细排查是否存在这些合并损伤，避免漏诊。

三、治疗决策：个体化与循证医学结合

根据骨折的诊断、分型以及患者的全身状况、年龄、职业需求等因素，制定个体化的治疗方案是核心环节。治疗方案的选择应遵循循证医学原则，并充分考虑患者的意愿。

1.保守治疗：对于无明显移位或经手法复位后位置稳定的骨折，以及部分高龄、全身情况差不能耐受手术或骨折本身愈合后对功能影响不大的患者，可选择保守治疗。主要方法包括手法复位、外固定（如石膏、支具、小夹板）、牵引等。在保守治疗期间，需定期复查X线片，观察骨折对位对线情况及愈合进展，及时调整外固定，防止畸形愈合或不愈合。同时，要指导患者进行适当的功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

2.手术治疗：手术治疗的目的是恢复骨折的解剖复位（尤其是关节内骨折）、提供稳定的固定，为早期功能锻炼创造条件，以最大限度地恢复肢体功能。手术指征包括：骨折移位明显、手法复位失败或复位后不稳定；关节内骨折，影响关节面平整；合并神经、血管损伤需手术探查修复；开放性骨折；多发骨折或合并其他部位损伤，为便于护理和治疗；陈旧性骨折畸形愈合或不愈合等。手术方法包括切开复位内固定（如钢板、螺钉、髓内钉等）、闭合复位内固定、外固定架固定等。手术方式的选择需综合考虑骨折类型、部位、患者情况及术者经验等因素。

四、术前准备与围手术期管理：细节决定成败

充分的术前准备和精细化的围手术期管理，是确保手术安全、提高治疗效果的重要保障。

1.全身情况评估与调整：全面评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，以及凝血功能、血糖、电解质等指标。积极治疗基础疾病，如控制高血压、糖尿病，改善心肺功能，纠正贫血和低蛋白血症，使患者达到最佳的手术耐受状态。

2.手术方案的制定与沟通：术前应组织病例讨论，明