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2025年村卫生室医保整改报告

2024年11月至12月，根据国家医保局《关于开展基层医保服务规范专项整治的通知》（医保发〔2024〕32号）及省、市医保部门工作部署，XX县医保局联合县卫生健康局组建专项检查组，对全县217家村卫生室开展全覆盖医保服务专项检查。通过现场核查医保系统数据、调阅处方台账、走访参保群众等方式，共发现12类378项问题。我乡（镇）XX村卫生室（以下简称“我室”）作为受检单位之一，经检查反馈存在6类18项问题。针对问题清单，我室高度重视，立即召开专题整改会议，对照《XX省村卫生室医保服务管理办法（2024修订）》《城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》等文件要求，制定《XX村卫生室医保服务问题整改方案》，明确整改责任、时限及措施，于2025年1月至6月集中开展整改工作。现将整改情况报告如下：

一、整改背景与问题溯源

我室服务范围覆盖XX村8个村民小组，户籍人口1326人，其中60岁以上老年人占比38%，慢性病患者157人（高血压112人、糖尿病45人），是基层医保服务的“最后一公里”节点。2024年12月15日，县医保检查组现场检查发现：2024年1-11月门诊统筹结算单据中，32%的处方存在“诊断与用药不匹配”问题；医保电子凭证使用率仅56%，现金结算占比偏高；慢性病患者健康档案更新滞后，近3个月有23例高血压患者未按规范进行随访；药品进销存台账与医保系统数据差异率达12%，部分低价常用药（如感冒灵颗粒、降压片）存在“账实不符”现象；村医张某（58岁）、李某（42岁）对2024年新版医保目录调整内容掌握不全面，3例门诊特药（如二甲双胍缓释片）报销比例计算错误。

经深入分析，问题成因主要集中在三方面：一是信息化基础薄弱，我室2018年配置的HIS系统未与医保信息平台直连，处方审核、费用结算依赖人工操作，易产生数据误差；二是村医能力不足，两名村医均未系统参加过医保政策培训，对“合理检查、合理用药、合理治疗”核心要求理解不深；三是内部管理松散，未建立医保服务自查制度，日常仅关注诊疗服务，忽视医保合规性审查。

二、整改措施与实施过程

（一）聚焦“用药规范”，强化处方全流程管理

针对“诊断与用药不匹配”问题，我室联合乡卫生院组建“村卫生室医保用药指导小组”，由乡卫生院内科主治医师、医保科专员每周三上午驻点指导。一是开展处方专项清理：对2024年1-11月2376张门诊处方逐张复核，筛选出423张存在“无指征用药”“超量开药”问题的处方（如为普通感冒患者开具抗生素、为血压控制稳定患者超1个月量开具降压药），逐一联系患者说明情况，涉及医保基金2876元已全部退回。二是建立“双审核”机制：村医开具处方后，先通过乡卫生院远程会诊系统提交主治医师预审，再由我室医保协管员（由村文书兼任）对照医保目录、诊断证明二次审核，审核通过后方可上传医保系统结算。三是推行“药品目录动态提醒”：2025年3月，升级HIS系统并接入医保智能审核模块，医生开具处方时，系统自动弹出“医保目录匹配提示”“单次处方量限制”“同类药品重复警示”等信息，从源头减少违规用药。

（二）提升“结算效率”，推动医保电子凭证全覆盖

针对电子凭证使用率低问题，采取“设备升级+宣传引导”双轨措施。一方面，2025年2月，申请县医保局支持，更换老旧的医保读卡设备，新增1台移动医保终端（支持扫码、刷脸认证），实现诊疗室、收费处“双终端”覆盖。另一方面，开展“医保电子凭证进家门”活动：村医结合日常巡诊，携带移动终端上门为老年人、残疾人演示电子凭证激活及使用流程；在村党群服务中心、文化广场设置“医保服务角”，每周五上午由乡医保所工作人员现场指导激活，同步发放《医保电子凭证使用手册》（图文版）200余份。针对留守老人使用智能手机困难的情况，协调通信公司为32位老人免费开通“亲情代办”功能，其子女可通过“国家医保服务平台”APP绑定亲属账户，远程完成医保结算授权。

（三）夯实“慢病管理”，打通医保服务与健康管理联动链

针对慢性病随访滞后问题，将医保服务与家庭医生签约深度融合。一是重新梳理慢性病患者台账：以2024年12月县疾控中心提供的慢性病数据为基准，联合乡卫生院家庭医生团队入户核实，更新完善157份慢性病健康档案，明确每名患者的医保报销类别（普通门诊、“两病”专项）、用药方案及随访周期（高血压患者每2周、糖尿病患者每1周至少随访1次）。二是建立“随访-报销-反馈”闭环：村医随访时携带移动终端，现场记录患者血压、血糖等指标，同步上传至医保系统；对因未规范随访导致患者病情波动需额外治疗的，相应医保费用由村医承担50%（从绩效中扣除）。三是开展“慢病自我管理小组”活动：每月15日组织高血压、糖尿病患者集中学习，由乡卫生院医师讲解用药知识、医保报销政策，