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胸外护理病例书写规范

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CONTENTS

01

病例书写概述

02

病例采集要求

03

病情评估与记录

04

护理措施标准化

05

质量控制与改进

06

培训与能力提升

01

病例书写概述

基本概念与目的

病历定义

病历是医疗活动的记录，是医疗质量的重要体现，也是医学科学研究的重要资料。

胸外病历特点

病历书写目的

胸外病历涉及患者全身多个系统，特别是呼吸、循环、消化等重要系统，要求记录详尽、准确。

提高医疗质量，保障患者安全，为医疗、教学、科研提供可靠依据。

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临床护理核心价值

反映患者病情

病历记录应真实、准确反映患者病情，包括主诉、现病史、既往史等。

体现护理特色

胸外病历应突出护理在疾病治疗、康复中的重要地位，记录护理措施、效果及患者反应。

遵循法律法规

病历书写应符合相关法律法规、行业标准及医院规章制度要求，保护患者隐私。

记录患者住院期间的病情变化、治疗经过及护理情况，为医生提供诊疗依据。

记录患者门诊就诊情况，包括初步诊断、治疗方案及后续随访计划。

记录患者急诊救治过程，强调时间性、紧急性及抢救措施，为后续治疗提供参考。

针对胸外科专业特点，详细记录患者病史、检查、诊断、治疗及护理等信息，提高专科诊疗水平。

适用场景与范围

住院病历

门诊病历

急诊病历

专科病历

02

病例采集要求

患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。

主诉

详细询问患者症状的出现、发展、变化及诊治经过。

现病史

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04

年龄、性别、职业等。

患者基本信息

患者的既往疾病、手术、过敏史等。

既往史

病史采集关键要素

体温、心率、呼吸、血压等。

生命体征

体征观察记录规范

皮肤、乳房、胸廓、肺部、心脏等部位的异常表现。

胸部体征

肿块、疼痛、畸形、淋巴结等。

局部体征

评估患者整体营养状况、精神状态等。

全身检查

辅助检查结果整合

实验室检查

血常规、血生化、肿瘤标志物等。

影像学检查

X线、CT、MRI、超声等。

病理检查

细胞学检查、组织学检查等。

其他检查

心电图、肺功能等。

03

病情评估与记录

初始评估

根据患者病情和护理需求，定期进行评估，调整护理级别。

定期评估

紧急评估

患者病情突然变化时，需立即进行评估，并采取相应护理措施。

对患者进行全面评估，确定护理级别，制定护理计划。

分级护理评估标准

护理问题动态跟踪

护理问题记录

对患者存在的护理问题进行详细记录，包括问题描述、发生时间、护理措施等。

问题变化记录

问题解决记录

对患者护理问题的变化进行实时记录，及时调整护理计划。

记录患者护理问题的解决情况，总结经验，提高护理质量。

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异常情况标注规则

异常情况

包括患者生命体征异常、病情突然变化、特殊用药反应等。

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01

标注方式

在护理记录单上，用特殊符号或颜色进行标注，以引起注意。

处理措施

记录异常情况的处理措施，包括用药、观察、报告医生等。

04

护理措施标准化

生命体征监测

术后定时测量体温、呼吸、心率、血压等指标，及时发现异常并处理。

伤口护理

保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，防止感染。

管道护理

保持各种管道通畅，防止扭曲、受压、脱落，观察引流物的颜色、量和性质。

活动与休息

鼓励患者早期活动，促进身体恢复，同时保证充足休息。

术后护理操作规范

并发症应急预案

呼吸困难

及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或机械通气。

出血

密切观察伤口渗血情况，如有大量出血及时报告医生处理。

感染

加强伤口护理，遵循无菌操作原则，出现感染征象及时应用抗生素。

心律失常

监测心率和心律变化，发现异常及时采取措施。

准确记录患者所用药物的名称、剂量、用法和用药时间。

密切观察患者对药物的反应，包括过敏、副作用等，及时调整用药方案。

注意药物之间的相互作用，避免产生不良后果。

确保患者按时按量服药，提高用药依从性。

用药管理记录要点

药物名称与剂量

用药反应

药物相互作用

用药依从性

05

质量控制与改进

所有必要信息必须完整记录，包括但不限于患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理过程和结果等。

完整性

病历书写应符合相关医学规范和标准，使用专业术语和表述方式。

规范性

记录内容必须准确反映患者实际情况，避免主观臆断或虚假信息。

准确性

病历应及时完成并审核，确保信息的实时性和有效性。

时效性

病例审核核心标准

常见错误防范策略

加强培训

定期组织医护人员参加病历书写培训，提高书写水平和规范意识。

引入模板

使用标准化病历模板，减少遗漏和错误。

双重审核

实行双人审核制度，确保病历的准确性和完整性。

定期自查

医护人员应定期自查病历，及时发现问题并纠正。

持续改进机制

建立有效的反馈机制，及时收集、分析和处理病历书写中的问题。

反馈机制

定期对病历质量进行评